V rozhovoru jsme si povídali o příčinách takto prudkého nárůstu obezity, ale také jak probíhá léčba. Na co by si děti měly dát při stravování pozor. Jaké další zdravotní komplikace s nadváhou souvisejí a jak se pozná, že už je dítě obézní? Součástí článku je i tabulka s ukázkami, s jakými stravovacími návyky děti do obezitologické ambulance přicházejí.Od roku 2016, kdy v Uherskohradišťské nemocnici vznikla obezitologická ambulance, jste léčili celkem 400 dětských pacientů. Kolik je v České republice dětí s nadváhou? Vedou se statistiky?Zhruba každé čtvrté dítě v České republice trpí minimálně nadváhou, současně nám narůstá těžká obezita u náctiletých. Když si vezmeme jako příklad první třídu s 20 až 24 dětmi, tak určitě pět/šest z nich má nadváhu až obezitu. To dříve nebývalo. Dříve bývaly v první třídě jedno až dvě obézní děti. Za posledních 20 let nám obezita v dětském věku strmě narostla, prakticky trojnásobně.Kvůli narůstajícím nárokům na endokrinologickou ambulanci jsme proto v roce 2016 otevřeli spádovou obezitologickou ambulanci, která převzala pacienty, u nichž obezita začala být dominujícím problémem. V roce 2017 jsme evidovali 180 dětí. Do současnosti prošlo naší ambulancí 400 dětí, některé dospěly, některé jsme vyřadili, některé přestaly docházet. V současnosti nás pravidelně navštěvuje asi 140 pacientů ve věku od 2 do 18 let.Předpokládám, že velký vliv na obezitu mají stravovací návyky a celkově životní styl, ale čím je způsoben takhle strmý růst v posledních 20 letech?Na rozvoji obezity se podílejí jednak genetické faktory – ty asi ze 40 procent –, jednak takzvané obezitogenní prostředí (moderní doba, životní styl a prostředí, ve kterém žijeme, pozn. red.) – to asi ze 60 procent. Genom lidstva se nemohl v průběhu 20 let tak prudce změnit, protože evoluční odchylky se formovaly tisíce let, než se některý znak dlouhodobě a plošně populačně uplatnil. Úsporné geny odjakživa umožňují uložení přebytků získané energie do tukových zásob pro případ nedostatku, či dokonce hladomoru. V současné době ale máme nadbytek různých dobrůtek a „skvělého“ jídla. Zároveň se děti i mladí lidé hýbou podstatně méně, než tomu bylo v dřívějších dobách. Například moje babička musela docházet pěšky od páté třídy do měšťanky 4 km tam a 4 km zpátky, po návratu ji vyhnali na pole pracovat, večer musela vyzvednout bráchu na druhém konci dědiny… Každý den nachodila asi 12 km. Dnes děti neudělají krok. Vozíme je do škol a kroužků, i když je to jen kilometr daleko. I do druhého patra jezdíme výtahem… Dříve neměli mrazáky, lednice – museli vařit trvanlivé potraviny a jídla. Jedly se více luštěniny, ořechy, brambory vařené ve slupce, zelí, vejce… V současné době přecházíme na fastfoodová jídla, polotovary, pečivo, nejíme zeleninu, mnohem méně vaříme. To všechno má na nárůst obezity (nejen v dětském věku) vliv.Právě genetika bývá u některých lidí takovou výmluvou, že se hůře hubne. Podle vašich slov ale ovlivňuje obezitu zhruba ze 40 procent. Větší podíl tedy má životní styl?Dispozice k tomu, jak budu vypadat, určitě jsou. Nezměním, jestli budu mít robustní hrudník nebo tendenci k většímu ukládání tuku na stehnech nebo naopak na břiše. Typologie postavy je geneticky daná. Ale jednoznačně nejběžnější je obezita polygenní, kde celá řada genů najde uplatnění a převahu až pod vlivem prostředí. Dřívější generace takto obézní nebyly.Na druhou stranu jsme před 20 lety nevídali ani tolik podvyživených dětí, zejména mladistvých – paradoxně nám přibývá i podvýživa… Obojí (jak obezita, tak podvýživa) podle mého názoru hodně souvisí s psychikou a socioekonomickými vlivy v rodině. Větší sklon k obezitě mají v nízkopříjmových a méně vzdělaných rodinách, kde se rodiče od základní školy s biologií a poznatky o nutričních hodnotách stravy prakticky nesetkali.<figure class="image"><img src="https://nasezdravotnictvi.fra1.digitaloceanspaces.com/e0e82d6abdaf743b5901ef3d8f78f77c.png"></figure>Tabulka: Příklady reálného stravování a životosprávy dětí přicházejících do obezitologické ambulance (zdroj informací: obezitologická ambulance Uherskohradišťské nemocnice)<h2>Nižší fyzická zdatnost, ortopedické potíže a kardiovaskulární komplikace</h2>Podle čeho se posuzuje, kdy má dítě nadváhu a kdy už obezitu?Obezita je definována jako zmnožení tělesného tuku vlivem pozitivní energetické bilance. Nadváha i obezita se posuzují podle percentilových grafů body mass indexu (BMI – index tělesné hmotnosti, pozn. red.) a záleží na tom, ve kterém pásmu tabulkových hodnot se dítě nachází. Nadváha se pohybuje mezi 90. a 97. percentilem BMI pro daný věk. Lehká obezita pak leží v pásmu 97.–99. percentilu BMI, morbidní obezita je nad 99. percentilem BMI, a ta se ještě může dělit na středně těžkou a monstrózní podle směrodatné odchylky (ta určuje, jak moc jsou hodnoty odchýleny od průměru hodnot, pozn. red.). Naopak dítě s BMI v pásmu pod 10. percentilem považujeme za podvyživené (s podváhou). V dospělém věku člověk s normální váhou dosahuje hodnot BMI 18,5 až 24,9 (18,4 a níže hodnotíme jako podváhu, 25 a výše jako nadváhu). Přičemž nejdelší délky života dosahují dospělí lidé udržující hodnotu BMI mezi 22 a 24.U dospělých jsou nejčastějšími komplikacemi při obezitě diabetes a kardiovaskulární problémy. Jaké jsou pak nejčastější potíže u obézních dětí?Obézní děti jsou nevýkonné, neobratné, mají výrazně nižší fyzickou zdatnost. K tomu přibývají různé ortopedické potíže – předsunuté lopatky, vadné držení těla, hyperkyfóza, hyperlordóza, skolióza, špatné těžiště těla, ochablé břišní svalstvo, kolena do X, plochonoží. Relativně častým problémem je hypertenze (dlouhodobě vysoká hodnota krevního tlaku). U chlapců je častá pseudogynekomastie (zvýšené ukládání tuku v oblasti prsou, pozn. red.) s opožděnějším nástupem puberty. U děvčat naopak časnější nástup puberty, syndrom polycystických ovarií (onemocnění způsobené hormonální nerovnováhou, tělo pak produkuje více mužského hormonu, v důsledku čehož dochází k zastavení ovulace, absenci menstruace a naopak zesílení androgenních rysů – jako je růst ochlupení, pozn. red.). Běžné jsou vyšší hodnoty jaterních testů a dyslipidemie (zvýšená hladina lipoproteinů a lipidů v krvi, pozn. red.) s vyššími triglyceridy a cholesterolem (a tím i vyšším rizikem ukládání lipidů do cév).&nbsp;Jak u vás probíhá léčba?Když k nám dítě přijde poprvé, nechávám si na něj hodinový prostor. Musíme si spolu s rodiči rozebrat základní pravidla jeho jídelníčku a stravovací návyky. Kolikrát denně jí, jestli snídá, jestli jí zeleninu, ovoce, luštěniny, ryby, mléčné výrobky, maso, v jakém množství jí pečivo, sladkosti, cukrovinky… Zda pije sladké nebo nesladké nápoje. Toto vše se snažím zmapovat. Přeptám se na pohybové aktivity a projedu rizikové faktory, které se v rodině vyskytují (např. obezita, hypertenze, diabetes, onemocnění srdce, hypercholesterolemie…) Probereme okolnosti narození, kojení, prodělaná a léčená onemocnění, užívané léky, potíže s inkontinencí či zácpou (ty bývají také časté).Pak dítě změříme, zvážíme na bodystatu (kde získám podrobnější informace z hlediska podílu tukové a svalové tkáně), změříme obvod pasu, tlak, puls, klinicky si je vyšetřím a pak přistupuji k edukaci.Jak?Snažím se je seznámit se základními pravidly stravování. Někdy totiž vůbec nemají jasno, že se pasivně přejídají, což znamená, že nevědomě jedí vysoce kalorická jídla. I proto s oblibou využívám brožuru „Talířky“, kterou vytvořila skupina <a href="https://www.stobklub.cz/" target="_blank" rel="noopener noreferrer">STOB klub</a> kolem paní doktorky Ivy Málkové. Díky brožuře si děti i rodiče ujasní, jak vypadá energetická porce o velikosti 400 kJ/100 kcal určité potraviny na talíři. Kolik je to šunky, kuřecích prsních řízků, brambor, určité zeleniny nebo třeba sladkostí. Rodiče si ujasní, které potraviny řadíme do skupiny sacharidů, bílkovin, tuků, které potraviny jsou nutričně hodnotnější. Orientační pomůckou je i semaforový systém smajlíků pod talířkem s potravinou (červené bychom jíst neměli, oranžové můžeme jíst při sledování velikosti porcí, zelené jsou nejvhodnější). Na závěr se domluvíme na změně stravování a kalorickém příjmu. Pak se věnujeme problematice vhodných pohybových aktivit a jejich časových nároků.Jaký je vhodný průměrný energetický příjem u menších dětí a pak u těch náctiletých?Obecně u zdravých tříletých až sedmiletých dětí je to 1500 až 2000 kcal/den, 7 až 12 let 2000 až 2500 kcal/den, 13 až 15 let 2500 až 3000 kcal/den, intenzivně sportující vysocí náctiletí ale mohou mít potřebu i 3500 kcal/den. V mladších věkových kategoriích nejsou nízkokalorické jídelníčky kvůli růstu vhodné, upravuje se především skladba stravy. U starších věkových kategorií kalorický příjem o něco snižujeme (zhruba na kategorii dětí předcházejícího mladšího věku, ale pod 1700 až 1800 kcal/den to není dlouhodobě udržitelné). Nicméně nestačí jen mapovat stravovací návyky, ale i množství pohybových kroužků… Je třeba se poptat, jestli zvednou zadek a jdou se projít, nebo sedí věčně u počítače, na mobilu a u televize, což je teď velký nešvar. Dnes už zřejmě nepotřebujeme sociální kontakty, se všemi se sdílíme na mobilu, nemusíme za nimi dojít. A covid do toho také „hodil vidle“. I ty menší děti se naučily pracovat s elektronikou…<h2>U prvních návštěv je úspěch vždy, pak motivace upadá</h2>Spolupracujete i s dalšími lékaři?V rodině zkusí během prvních měsíců změnit jídelníček. Mají zařadit pravidelné pohybové aktivity. Sepíšou si pak reálný tří- až pětidenní jídelníček, se kterým navštíví nutriční terapeutku a znovu ho celý společně projdou, někdy se tak odhalí další okolnosti, které mi rodiče nepřiznali. Zároveň mají zpětnou vazbu. Pak přicházejí opět ke mně. Při druhé návštěvě odebíráme krevní odběry, abych si zmapovala odraz metabolické poruchy na úrovni laboratorních výsledků. Probereme si, jak změnili svůj životní styl, zda zařadili vhodný pohyb. Řadu dětí jsem odeslala i k psychologovi, běžně spolupracuji s endokrinoložkou a kardioložkou…Jaká by měla být denně minimální pohybová aktivita?Je potřeba se hýbat čtyřikrát až šestkrát týdně. Doporučuji minimálně 40 minut rychlé chůze nebo rozdělit pohybovou aktivitu na dvakrát 20 minut s větší intenzitou. Kromě chůze i kolo, plavání, postupně i pomalý běh, míčové hry, posilovací cviky. Při ortopedických potížích odesílám děti k fyzioterapeutům. Mívali jsme i skupinky kondičního cvičení po šesti dětech, bohužel ale o ně nebyl dostatečný zájem pro mnohdy komplikované dojíždění.Nyní řešíme potřebu kondičního cvičení i s fyzioterapií individuálně. Indikované případy komplikované obezity pak doporučuji k lázeňské léčbě, která je naší velkou pomocí.Zaujalo mě, že úspěchu se podařilo dosáhnout ve 30 procentech případů. Kde nastává největší chyba u zbylých 70 procent?Při první kontrole bývá úspěšnost vysoká. Dostanou brožuru, změní jídelníček, navýší pohyb. Je zřejmá zástava progrese, často i váhový úbytek. Chválím. Postupně si ale začnou uvědomovat, že nároky na změnu životního stylu a nároky na pohyb zůstávají dlouhodobé, a začne klesat motivace. Přitom vytvořit nutriční návyky, změnit jídelníček, jíst či nejíst určitou potravinu je snazší než vytvořit pravidelné pohybové návyky. Trvá dlouho, než nastane pocit, že mi pohyb chybí…Více jsou motivováni kluci ve věku 15 až 16 let, mají mnohdy pevnější vůli, zakousnou se a začnou makat. Náctileté dívky jsou pohodlnější. My ženy si rády dáme sladkost jako odměnu, než tělo rozhýbeme, tak nás to bolí, a pravidelnost cvičení se nám moc dobře neudržuje. Ale mám pochopitelně i dívky, u kterých šla redukce výborně. Každopádně svou 30procentní úspěšnost hodnotím na základě dlouhodobého sledování. Nevyřazuji pacienty z ambulance po dvou třech návštěvách. Zvu si je ve dvou- až tříměsíčních intervalech. Při úspěšném vývoji kontroly prodlužuji po čtyřech měsících, půlroce až roce, než je vyřadím.Mnohdy váha kolísá. Nastane velká redukce tuku, pak ale přijdou Vánoce nebo letní prázdniny, kde se děti přestanou hlídat, babičky jim přilepšují, mají all inclusive na dovolené, hranolky a coly na koupalištích… a váha vzlétne vzhůru. Díky obezitologické ambulanci přestávám být z prázdnin nadšená. A i počáteční úspěchy se s nástupem puberty mohou změnit.Mění se jejich motivace během puberty spíše k lepšímu, nebo k horšímu?Jsou děti, které pěkně hubnou i tak, ale obecně se začátkem puberty se s nimi pracuje hůře. Začíná vzdor vůči rodičům, chtějí si vše dělat po svém, klesá dohled rodičů, už si umějí koupit, co chtějí. Nechtějí rodiče jako doprovod a k pohybu potřebují vrstevníky. Záleží na naladění a spolupráci celé rodiny a mnohdy i kamarádů. Stává se, že dítě přijde s maminkou, která váží 120 až 140 kg a říká mu: „Já jsem ti říkala, že jsi se měl hýbat.“Musí být těžké, když rodiče nejdou příkladem.Ano, často nutíme děti k tomu, co sami neděláme… Třeba se bavíme o tom, že dítě běžně jí trvanlivý salám, tak se ptám: „Proč jste ho kupovali?“ Odpovědí bylo, že tatínek se bez něj neobejde. Je důležité, aby se rodina vydala na cestu s dítětem, říct si, že všichni budeme jíst zdravěji. Máš problém? <a href="https://www.nasezdravotnictvi.cz/aktualita/cesi-jsme-silnejsi-nez-si-myslime" target="_blank" rel="noopener noreferrer">Jdeme do toho s tebou a budeme ti pomáhat</a>. Když všichni ostatní mohou a ono ne, pak je pochopitelně motivace špatná.Když vezmu ty, kdo jsou v léčbě úspěšní, jak dlouho průměrně trvá, než je dítě schopno dostat se na vhodnou váhu a udržet ji?Někteří adolescenti mi zhubli během roku 25 i až 30 kg. Zabrali a šlo to. Pak nastal vzestup o 5 kg, ale udrželi si dole krásných 25 kilo a rovnováhu. Mám ale i děti, které docházejí šest let, a stále mám dojem, že se plácáme naprázdno. Přitom za rok by měly být vidět první trvalejší výsledky. U mladších dětí stačí jen určitou dobu držet váhu, protože se pak při růstu přirozeně redukují tuky. U některých rodin jsem dnes vděčná i jen za zástavu rychlé progrese váhy dítěte nebo jen za menší redukci (do svých 30 procent úspěšných je pak ale nezahrnuji).Jak jsem se zmínila, neberu jako směrodatné první dvě kontroly. Při nich jsou úspěšní téměř všichni. Důležitý je druhý půlrok. Tam se teprve ukazuje, jestli vytvořili správné návyky a jsou schopní je motivací udržet.<figure class="image"><img src="https://nasezdravotnictvi.fra1.digitaloceanspaces.com/40b997c3133db266bdf9bc4a1ccc6116.JPG"></figure>Foto: vedoucí obezitologické ambulance v Uherskohradišťské nemocnici MUDr. Jana Grebíková (zdroj: poskytnuto Janou Grebíkovou)Autor: Pavlína ZítkováFoto: Shutterstock

diabetologie

Obezitoložka Grebíková: Obezita u dětí vzrostla v posledních 20 letech trojnásobně. V čem děláme chybu a jak ji napravit?