Obezita se plíží nenápadně, říká přednosta Centra diabetologie. Jaká dieta je nejlepší?

Martin Haluzík, přednosta Centra diabetologie a vedoucí Laboratoře translační a experimentální diabetologie a obezitologie v IKEMu, v současnosti spolupracuje na přípravě nového léku proti cukrovce. Více si přečtěte v první části rozhovoru, kterou jsme už vydali.
 

V druhé části rozhovoru jsme se ale zaměřili na řešení obezity a cukrovky. 

Jaké diety jsou podle něj nebezpečné a v jakých naopak vidí naději. Nebo proč jsou podle něj u obezity nejefektivnější operace, ale přitom se jich moc neprovádí. Co je nejčastější příčinou tloustnutí? A proč dává svým pacientům k dispozici mobilní číslo?

V případě, že je mi zjištěný diabetes 2. typu, mohu se z této diagnózy ještě vymanit? Třeba dobrou životosprávou?

Diabetes 2. typu lze zvrátit životním režimem. Nedávno proběhla u britských praktických lékařů zajímavá studie, kdy oni svým pacientům s čerstvě diagnostikovaným diabetem podávali prvních šest týdnů předpřipravenou dietu s nízkým obsahem kalorií, na kterou navazovala klasická redukční dieta. Samozřejmě ještě byli seznámeni s dalším dodržováním režimu a ukázalo se, že poměrně vysoké procento pacientů mělo remisi diabetu, tzn. že se hladiny cukru vrátily do normálních mezí.

Vůle jistě hraje velkou roli, udržet ten režim. 

Ze zkušenosti obezitologa vím, že jakmile pacienti zjistí, že mají cukrovku, řada z nich se chytne za nos a první rok pečlivě vše dodržuje. Postupně to pak ale vyvane. Určitě je možné správným režimem dosáhnout remise cukrovky, ale je potřeba pacientovi dobře vysvětlit, co se od něj očekává a co je potřeba dodržovat. Jinak nejspolehlivější způsob, jak se zbavit cukrovky 2. typu je bariatrická chirurgie, kam spadají zejména operace u pacientů ve vyšším stupni obezity. U pacientů, kteří nemají dlouhého trvání cukrovky, je úspěšnost při vymizení cukrovky 70 až 80 procent.

Existují ještě další operace. Co mi můžete říci o aplikaci plastového rukávu, nebo o operaci laserem, u které se psalo v podstatě o okamžitých účincích?

Plastový rukáv byl výborný, ale už není k dispozici, protože měl nežádoucí účinky.

Jaké?

Podle jedné americké studie se zjistilo, že při zavedení plastového rukávu do dvanáctníku, se zvýšila frekvence jaterních abscesů. Vývod žlučových cest byl totiž u některých pacientů tím rukávem překrytý a docházelo se stagnaci toků žluči, což zvýšilo riziko infekcí. Proto ztratil schválení.

A laserová operace DiaGone?

DiaGone je výkon, který vypadal velmi nadějně, ale očekávání se úplně nepotvrdila. Střízlivě vzato je to metoda, která krátkodobě přispívá ke zlepšení cukrovky, ale že by cukrovka mizela za 15 minut, jak bylo někdy uváděno? To bych si dovolil uvést na pravou míru, že tomu tak není. Všechny endoskopické metody, které se testují, mají určitou míru úspěšnosti, ale zatím zdaleka nedosahují úspěšnosti operaci bariatrických. A upřímně řečeno, máme spoustu nových účinných léků, takže je vždy třeba zvážit, zda dát přednost farmakoterapii či endoskopickému nebo chirurgickému výkonu.

Léky versus operace

Nejefektivnější je podle vás bariatrická operace. V jaké fázi se k ní přistupuje?

Podle oficiálních doporučení je to stále tak, že by pacient měl mít BMI nad 35, tedy obezitu 2. nebo vyššího stupně a další nějakou komorbiditu (zvýšený tlak, zvýšené hladiny krevních tuků), která se u takové obezity objeví v podstatě vždy. V České republice se ročně operuje okolo 2000 pacientů. Když si vezmete, že obezitu 3. stupně, která by měla být jasnou indikací i bez komorbidit, má 150 tisíc lidí u nás a z nich určitě nějaká polovina má diabetes, tak by se mělo operovat víc. Je ale velmi těžké vysvětlit pacientovi, že mu chcete léčit jeho cukrovku a diabetes operací.

Vyčkává se tedy, až přijde něco dalšího?

Pokud pacientovi zmíníte slovo „operace“ a přitom zrovna nemá zánět slepého střeva nebo jinou akutní diagnózu, moc se mu do toho nechce. Celkem to chápu. A i když jsem už viděl hodně pacientů a u většiny dovedu odhadnout, že by jim operace pomohla a nemám jim co lepšího nabídnout, stejně to dá hodně vysvětlování. Proto to také hodně lékařů nenabízí. Navíc na operaci potřebujete zapojit i další kolegy se specializací jako nutriční terapeutku, psycholožku a další. Operace navíc přináší určitá omezení ve stravování. Zkrátka v lecčem je to pro pacienta komplikace.

Mluvil jste také antiobeziticích. Jsou první věcí, která se nabízí pacientům před operací?

První věc, kterou musíme s pacientem rozebrat je, jak obezita vznikla a kdy. V rámci vyšetření pacienta s obezitou dělám obezitologickou anamnézu, kdy se ptám, jestli byli štíhlí v dětství. Kdy přibrali. Co k tomu přispělo. Snažím se zjistit všechno. Součástí jsou stravovací návyky pacienta. V ideálním případě s nutriční terapeutkou rozebrat jídelníček. Následuje anamnéza o fyzické aktivitě. Ne malé procento obézních jsou bývalí sportovci, kteří přestanou sportovat. Na první návštěvě skoro nikdy nenabízím automaticky antiobezitika, protože chci, aby sám pacient něco změnil na životním stylu. Až se tato část dokončena, může se přistoupit k lékům.

Jaké trendy mezi léky v současnosti panují?

Tam máme jednak centrálně působící léky Mysimba (kombinace altrexonu a bupropionu, pozn.red.). To je tabletový lék, který je schopen pomoci ve snižování hmotnosti. Ale vůbec nejúčinnější oblastí je injekční podávání GLP 1 agonistů. To jsou léky na cukrovku. Zjistilo se však, že při vyšší dávce působí antiobeziticky. Příkladem je lék liraglutid, který se používá běžně jako antidiabetikum. Pod jiným názvem ve vyšších dávkách se pak používá jako antiobezitikum a mám s ním výborné zkušenosti. Obecně je ale nevýhodou, že antiobezitika nehradí pojišťovna. Zdaleka ne všichni pacienti si je tak mohou dovolit.

Není dieta jako dieta

Nejdříve se snažíte pacienta přimět k lepšímu životnímu stylu. V britské studii nasadili speciální nízkokalorické produkty. Je řešením nahradit u hubnutí přirozenou stravu uměle vytvořenou?

To je výborná otázka. Určitě to není řešení. Na nastartování přísnější diety je to určitě řešení, ale ne dlouhodobé. Úplně bych to nezavrhoval, pokud je dieta založená po omezenou dobu na rozumně nastaveném produktu. Třeba úplně trnu z teď velmi populární ketodiety. Sice se při ní hubne, ale když vidím pacienty při ketodietě, jak vypadají za rok za dva, mnoho z nich má váhu vyšší než před dietou. Nelze ji držet dlouhodobě a ani to není zdravé.

Jaká strava je podle vás nejlepší?

Pokud bych měl říct jednu preferovanou, tak mám rád středomořskou dietu, kdy omezíte mírně příjem kalorií. Jíte pestře. Hodně zeleniny, luštěnin, olivový olej, bílé maso, trošku vína. Na druhou stranu chápu, že v našich podmínkách to není jednoduché. Druhá dieta, o kterou se teď hodně zajímám a dává podle experimentálních studií smysl, je přerušované hladovění. Není to zatím ověřeno úplně dlouhodobými studiemi, ale určitě racionálnější a ověřenější přístup než ketodieta, který se dá dobře dodržovat třeba i řadu let.

Co si musíte při hladovění hlídat?

Ono to není úplně hladovění. V nejčastějším způsobu jíte průběžně po dobu osmi hodin a zbytek dne už nejíte. Teoreticky si dáte snídani a oběd a večeři už ne. Nebo jen oběd a večeři. Tento přístup ale ještě neprošel studií u obézních a u diabetiků. Rádi bychom možná něco v tomto směru zkusili u nás. V IKEMU už kolegyně Hana Kahleová prováděla studii u diabetiků 2. typu – pacienti jedli jen dvakrát denně – což bylo méně často proti tehdejším zvyklostem a ukázalo se, že to pro ně bylo lepší. Ono upřímně, fasting není také vhodný pro všechny. Třeba moje manželka by určitě nevydržela 16 hodin hladovět (úsměv).

Já taky ne (smích).

Nic není univerzální. Pokud něco, tak toto se zdá být smysluplné, když se to dobře nastaví.

Příčiny k tloustnutí se plíží postupně

Vy jste říkal, že vás baví na práci si povídat s lidmi. Zjišťujete i na začátku příčiny. Jaká je tedy nejčastější příčina? Stres? Událost v životě? Zmínil jste v jednom rozhovoru, že u žen může být příčinou těhotenství. Muž, když se ožení.

Nejčastěji to nebývá jen jedna příčina. Člověk často přibývá na příklad každý rok kilo dvě a plíživě se mu váha zvyšuje. U žen pak může hmotnost výrazně posunout těhotenství. U mužů to bývá často třeba stres v práci – přestanou sportovat, přestanou o sebe tak pečovat a soustředí se na práci. Nebo přijde něco zásadního, co omezí pohyb.

Třeba lockdown?

Ten pravda nepomohl. My bohužel nemáme přesná čísla, v tom je obecně problém. S čísly jsme v Česku na štíru. Díval jsem se ale na pacienty v IKEMu a musím říct, že to není až tak dramatické, jak bych si myslel, že by to mohlo být. Není to tak, že by všichni přibrali o pět kilo. Ti, co přibírali už před tím, přibrali víc a ti aktivnější, kteří předtím nepřibírali, tak je lockdown zásadně neovlivnil. Sportovali venku. Lockdown ovlivnil hlavně děti a adolescenty. Někdo taky hezky říká, že nejvíc to odnesli ti, kteří ani nenastupovali v prvním ročníku, ani nematurovali. Děti v tomto mezidobí to měli opravdu nejtěžší, nikdo je moc neřešil. Měli on-line výuku a v podstatě to celé proleželi doma.

(Během rozhovoru volá panu doktorovi jedna pacientka)

Má hodně vašich pacientu přímo na vás kontakt, že mohou zavolat a vy jim pomůžete?

Musím říct, že na začátku jsem si nebyl jistý, ale když mě pacient potřebuje, dám mu svoje číslo na mobil. Ještě se mi naštěstí nestalo, že by některý z pacientů toho zneužíval.

Většinou primáři bývají dost nedostupní.

Myslím, že to je velmi efektivní způsob. Mě to v zásadě nevadí, mám tolerantní manželku, která snáší, že mi občas nějaký pacient o víkendu volá (úsměv). Pacientům to navíc hodně pomůže, zvlášť když třeba mají před důležitou operací, nebo se jim výrazně zhoršil stav. Není to tak, že bych takových telefonátů měl 20 za den. Je jich pár a když se situace srovná, zase mě nepotřebují.

Pro vás to musí být i dobrá zpětná vazba, že jste pacientům blíž a vidíte, jak se jejich stav vyvíjí.

Za normálních okolností a dost často dávám své číslo diabetikům prvního typu, když jsou těsně po diagnóze. Tito lidé zažívají velký šok. Většinou se jedná o mladé lidi, kteří do té doby neměli problémy. Ze začátku volají, než si na nemoc zvyknou. Přijde mi, že povolání lékaře je specifické v tom, že některé věci zkrátka nepočkají do druhého dne. Mě to nějak neomezuje a pacienti to ocení. A máte pravdu, že se dozvím spoustu nových věcí o nemoci. Nemám žádné on-line průběžné zpravodajství a takhle se naučím spoustu věcí o cukrovce.

Martin Haluzík, přednosta Centra diabetologie a vedoucím Laboratoře translační a experimentální diabetologie a obezitologie v IKEMu (zdroj fotky: archív 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy)

Autor: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock