Diabetolog Martin Prázný: Pacientům často chybí aktivní zájem o své zdraví

V čem jsou tyto léky jiné? Pro koho jsou vhodné? A v čem je léčba cukrovky vlastně nejsložitější? Přečtěte si druhou část rozhovoru s předsedou České diabetologické společnosti ČLS JEP a vedoucím lékařem Diabetologického centra VFN prof. MUDr. Martinem Prázným, CSc., Ph.D. (první část rozhovoru s profesorem Prázným si přečtěte ZDE).

Hodně se nyní v léčbě diabetu s velkou nadějí mluví o gliflozinech. Vedle cukrovky zároveň léčí srdeční selhání a chronické onemocnění ledvin, jimiž trpí velká část diabetiků. Užívá je ale zatím jen 90 tisíc pacientů. Pro které pacienty se glifloziny nehodí?

Diabetici s problematickou činností srdce nebo s problémy s ledvinami musí glifloziny dostat. Nebudou se hodit pouze tehdy, nebude-li je pacient snášet z hlediska močových infekcí, urogenitálních a kvasinkových infekcí nebo pokud má tak nízkou funkci ledvin, že už z efektu těchto léků nemůže mít prospěch. Běžný diabetik, u kterého máme rozvíjející se selhání ledvin nebo srdce, by měl preferenčně tento lék dostat. Zejména přítomnost bílkoviny v moči je významný negativní prognostický faktor, že ledviny budou selhávat rychleji. To za žádnou cenu nechceme, protože takové případy pak končí dialýzou nebo transplantací. Jde o to dát lék, který tento trend zpomalí a bude ho stabilizovat. 

Hledání pacientů ještě před komplikacemi

Chápu tedy dobře, že tento lék je spíše pro komplikovanější pacienty?

Není. Kdybych vám změřil hodnoty v laboratoři a zjistil pokles funkce ledvin, budete komplikovaný pacient? Na první pohled ne, ale potenciálně ano. V tom je ten problém. My se snažíme vyhledávat pacienty ještě předtím, než budou komplikovaní. Nechceme, aby se pacient dostal do stadia, kdy by potřeboval nefrologa. U našich diabetických pacientů provádíme preventivní každoroční screeningové vyšetření právě na přítomnost takových záludností, jako jsou porucha funkce ledvin nebo nervové a oční komplikace. Každý diabetik může být komplikovaný a pro nás je komplikovaný diabetik denním chlebem. Díky dostatečné zkušenosti a dlouhodobé praxi jsme připraveni komplikované pacienty léčit a snažíme se, aby se jejich stav nezhoršoval. 

Je těžké bojovat s nemocí, kterou vlastně na začátku vůbec nevnímáte a nezpůsobuje vám žádné potíže.

Musím vždy za pacienta myslet 20 let dopředu. 45letý pacient na začátku vše vnímá jako pohodičku. I když není stav úplně optimální, chodí do práce, s nemocí funguje. Za 20 let ale může vypadat zcela jinak. Když vás bolí noha a omezuje vás to, taky ji nenecháte 20 let být. Půjdete vyřešit bolest za lékařem do týdne, maximálně dvou. Cukrovka nebolí, ale zahrnuje i potenciální komplikace, které bolet mohou a které hlavně zhoršují kvalitu života, těm se snažíme vyhýbat. To je náš cíl. 

Předpokládám, že glifloziny mají také nějaká úhradová omezení ze strany zdravotních pojišťoven.

Aby diabetolog mohl pacientovi předepsat gliflozin pro léčbu diabetu na úhradu pojišťovnou, měl by mít glykovaný hemoglobin HbA1c nad 60 mmol/l. Naštěstí další studie ukázaly, že na léčbu srdečního selhání nebo chronického onemocnění ledvin fungují glifloziny bez ohledu na hodnoty glykovaného hemoglobinu. Díky tomu mohou diabetologové napsat tento lék pacientům s diabetem na léčbu selhání ledvin bez ohledu na glykovaný hemoglobin. Stejně tak ho může napsat internista a nefrolog. V případě srdečního selhání ho může předepsat internista, kardiolog a angiolog (angiologie je obor vnitřního lékařství zabývající se diagnostikou a nechirurgickou terapií onemocnění krevních a lymfatických cév, pozn. red.). 

Mají glifloziny nějaké nežádoucí účinky?

Žádný lék není bez nežádoucích účinků. Pokud by pacient například přestal jíst, nebo pokud má méně vlastního inzulinu (nebo je již inzulinem léčen a podává si příliš nízké dávky), nebo se třeba rád napije většího množství alkoholu, a v některých dalších případech, může gliflozin ve velmi vzácných případech způsobit euglykemickou (zvýšená glykemie kolem 10 mmol/l, pozn. red.) ketoacidózu. Je to život ohrožující komplikace, kterou známe u diabetiků 1. typu, tam se vyskytuje častěji. Pacienti by o této možnosti měli být poučeni a měli by vědět, jak ji rozpoznat a co dělat. Častěji se mohou vyskytnout infekce v oblasti močových cest a genitálu, které obvykle stačí přeléčit třeba mastičkou. Na druhou stranu musíme brát v úvahu obrovský potenciál gliflozinů na snížení rizika selhání ledvin a srdečního selhání. 

Provázanost s ostatními obory

Nějaké studie na glifloziny ještě dobíhají, ale jsou i další studie, ve kterých vidíte potenciál k léčbě diabetu?

Hlavní studie s glifloziny jsou již ukončené a známe jejich výsledky. Velmi zajímavá kombinace se rýsuje u duálních inkretinových agonistů (inkretiny jsou hormony produkované ve střevě. Patří mezi ně například glukagonu podobný peptid 1 (glucagon-like peptid 1, GLP 1) a na glukóze závislý inzulinotropní polypeptid receptoru pro GLP-1 a GIP, pozn. red.). Jejich zástupce je již dostupný například v USA, ale rádi bychom jej měli i u nás, protože se ukazuje, že nejen velmi účinně léčí cukrovku, ale že má také velice významný vliv na pokles tělesné hmotnosti. Na druhou stranu v Česku stále málo využíváme již dostupné agonisty GLP-1 receptorů, přestože mají velký potenciál snižovat hmotnost u pacientů a také snižovat riziko kardiovaskulárních komplikací a aterosklerotických příhod. 

Z hlediska kardiovaskulárních komplikací mi přijde, že je diabetologie čím dál více provázaná s kardiologií. Kdy k této bližší spolupráci došlo?

Hlavním důvodem byl příchod nových antidiabetik, u nichž se prokázaly mimořádné účinky na kardiovaskulární systém. Dnes jsou všechny obory provázanější. V řadách našich pacientů s diabetem existují velké počty jedinců se srdečním selháním a o všech z nich zatím nevíme. Glifloziny otevřely dveře k prevenci před srdečním selháním i v relativně nízkorizikové populaci. Ve studiích se zjistilo, že i v běžné populaci diabetiků léčených glifloziny je poloviční výskyt srdečního selhání, i když tyto léky berou jen pro léčbu cukrovky. A tento fakt kardiology velmi láká. Do budoucna budou glifloziny využívané více a více, což vyžaduje ještě těsnější spolupráci mezi našimi obory. Když totiž internista nebo kardiolog přidá pacientovi s diabetem lék na srdeční selhání, v některých případech se třeba musí vysadit jiný původně užívaný lék na cukrovku nebo snížit dávka inzulinu. To by měl ale udělat až po konzultaci s lékařem, který cukrovku léčí. 

Například pacientovi léčenému inzulinem v kombinaci s glifloziny narůstá riziko euglykemické ketoacidózy, pokud se jeho dávka inzulinu nepřiměřeně sníží. Ještě vyšší riziko ketoacidózy nastává u pacientů s diabetem 1. typu, proto je mezioborová spolupráce naprosto nezbytná. Když budu sám mít pacienta s podezřením na srdeční selhání, tak ho také musím samozřejmě poslat ke kardiologovi, aby mu udělal echo a EKG. Musím vědět, kde a jak mám kardiologa dostupného, a rovnou ho informuji, to samé by měl udělat on, informovat mě, že bude měnit u pacienta léčbu a ten bude potřebovat upravit léčbu diabetu. Podobná spolupráce probíhá s nefrology, ale ta byla vždy.

Téma diabetu je poměrně časté. Hodně již bylo napsáno a řečeno. Je něco, co vám přijde, že je komunikováno v médiích málo nebo na co by bylo potřeba lidi více upozornit?

Nejvíce se mluví o motivaci k prevenci, jenže i když víme, že životospráva je důležitá, jen tak ji všichni najednou nezmění. Takhle to nefunguje. Kdyby to tak fungovalo, tak máme populaci prakticky bez cukrovky. Pro tyto změny je potřeba začít více pracovat třeba již s dětmi a mládeží. Zajistit, aby měly dostatek pohybu a zdravě se stravovaly. Co pacientům také často chybí, je aktivní zájem o své zdraví. Nebát se s lékařem aktivně komunikovat a zeptat se ho, jestli mají skutečně nejlepší dostupnou léčbu na svoji cukrovku, a na případné komplikace. Často se jen vezou na vlně toho, že se doktor stará. Této velké důvěry si samozřejmě vážíme, ale na druhou stranu, pokud léčba selže nebo se nepodaří, vidí hlavní zodpovědnost na lékaři. Musíme se bavit o tom, co je sdílená zodpovědnost a jednotlivé díly zodpovědnosti.

Pacient se dnes může aktivně zapojovat do léčby, vyhledat si lékaře a říci mu, že by chtěl tu a tu léčbu. Já bych třeba řekl ano, může pro vás být vhodná, a předepsal ji. Někdy takový pacient nesplní kritéria pro úhradu a léčba pro něho není hrazena pojišťovnou. Je ochoten si ji zaplatit sám? Milerád mu ji pak předepíšu, pokud se dohodneme, že pro něho může být přínosná. Pacient je partnerem a u diabetu to platí dvojnásob. Existují programy pro zlepšení životosprávy, ale bez zájmu pacientů fungovat nebudou.

To jste jeden z mála oborů, kde vítáte aktivního pacienta, který zjišťuje a čte informace klidně i z Googlu. Někdy to bývá u některých lékařů spíše na obtíž. 

I já hledám některé informace na Googlu, zjišťování informací je ale přece správné. Já jsem lékař, a když budu mít zdravotní problém, tak se porozhlédnu a podle referencí vyhledám lékaře, který problému rozumí. Pokud se ke mně budou chovat slušně, tak tam zůstanu. Když potřebuji opravit motor u auta, také ho nedám každému “servisákovi„ za rohem. Své zdraví byste svěřila komukoli? Fungování našeho organismu jako systému je nesmírně důležité a někdo zainvestuje do svého auta mnohem více peněz než do svého zdraví. Přijde mi to jako velký nepoměr. Vidím běžně kolem sebe případy, kdy je pacient někam poslán a ani neví proč. Sedí tam, a když se ho zeptáte, s čím přichází, neví a jen předá žádanku. Samozřejmě spousta lékařů je nadšených, že se pacient neptá. Vezmou ho do soukolí. U diabetologie je situace složitější v tom, že my potřebujeme mít pacienta motivovaného. Aby rozuměl, proč léčíme nemoc, která ho neobtěžuje. A tím se dostáváme na začátek, o čem jsme mluvili. Musíme člověka přesvědčit, že diabetes je průšvih, i když to tak v dané chvíli nevypadá.

Úprava životního stylu

Je možné se třeba cukrovky 2. typu díky dobré životosprávě zcela zbavit? Nebo je to již doživotní diagnóza? Vím, že může nastat remise, ale která je jakoby trvalá?

Diabetes mellitus 1. typu je trvalé onemocnění a také diabetes 2. typu je obvykle doživotní diagnóza. Dosáhnout opravdu dlouhodobé až trvalé remise diabetu díky životosprávě je možné, ale takové případy jsou velmi vzácné. Občas se ale takový pacient vyskytne a lékaři se jím rádi chlubí, právě proto, že je to mimořádný úspěch. 

Co strava? Přece jen, když je někdo zvyklý jíst 30 let k večeři chleba s máslem a k obědu čtyři knedlíky s omáčkou, asi je těžké to změnit.

Čtyři knedlíky s omáčkou k obědu a chleba s máslem k večeři přece vůbec nemusí být špatně z hlediska energetického příjmu (toho chleba musí být ovšem přiměřeně, ne celý bochník), u manuálně pracujícího člověka to dokonce může být málo. Při sedavém zaměstnání to ovšem může být již zbytečně mnoho energie a vést k nadváze nebo obezitě. Jistě je vhodné přidat do takového jídelníčku třeba nějakou zeleninu, a hlavně individuálně je nutné pro každého spočítat na základě kvalitně zpracovaného jídelníčku a záznamů o pohybu energetický příjem a výdej a podle toho stravování a celý životní styl upravit.  

Je to o tom, že stačí vysadit sacharidy, sladké?

To nestačí, respektive stačit nemusí a nemusí to být také vhodné. Je třeba postupovat komplexně, individuálně, posuzovat nejen sacharidy a sladké, ale i tuky. Obrovský problém může způsobovat alkohol a energie v něm obsažená a přidané cukry, zejména ve větším množství – například pivo, míchané nápoje. 

V jednom rozhovoru jste řekl, že některé diety jsou při dlouhodobém dodržování až nebezpečné. S kterými máte u pacientů nejhorší zkušenosti?

Úplně nejhorší zkušenosti nemám, ale třeba o ketogenních dietách se ví, že zejména ty přísnější je obtížné dlouhodobě udržet a že po selhání má pacient opět tendenci nabírat hmotnost, někdy i více než před dietou. (Jaká je nejlepší dieta? Přečtěte si v rozhovoru s přednostou Centra diabetologie a vedoucím laboratoře translační a experimentální diabetologie a obezitologie v IKEMu Martinem Haluzíkem.)

Foto: Předsedou České diabetologické společnosti ČLS JEP a vedoucí lékař Diabetologického centra VFN prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D. (zdroj: užito se souhlasem Martina Prázného)

Autor: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock