My jako společnost klademe na lékaře opravdu velké požadavky, musíme jim dát ale i prostor k jejich plnění, upozorňuje etik David Černý

V první části rozhovoru jsme se zaměřili na protesty lékařů a jejich vnímání i z hlediska etiky a veřejnosti. Teď se zaměříme na etické principy v medicíně jako takové. Jak se historicky měnily? Jaké jsou otázky, o kterých stále moc veřejně nemluvíme? V čem mají ještě stále lékaři mezery?

Jak se historicky měnily etické principy v rámci medicíny, jak ze strany lékařů, tak ze strany pacientů? V jednom rozhovoru jste řekl, že některé etické principy z minulosti by dnes už byly nepřijatelné.

Samotné etické principy se alespoň na té nejvyšší úrovni nezměnily. Stále se používá jeden etický systém, který vznikl v sedmdesátých letech na americké Georgetownské univerzitě a říká se mu principialismus, protože je založený na čtyřech principech lékařské etiky. Mnozí lidé si ho však mylně ztotožňují s lékařskou etikou, protože je to systém velmi rozšířený, je součástí všech národních i mezinárodních dokumentů. Většinou se lékařská etika učí na základě těchto čtyř principů, a to bez ohledu na to, že od doby vzniku tato teorie byla kritizována ze všech možných stran. 

Můžete tyto čtyři principy jmenovat a přiblížit?

Prvním principem je tzv. architektonický, který říká, že zdravotníci musí prospívat vždy a za všech okolností svému pacientovi. Druhý princip říká – nepůsob újmu svou činností, ale ani nečinností. Neměli byste škodit nebo způsobovat újmu pacientům. Třetí princip představuje respekt k autonomii a někdy je až moc kladen do popředí. Zvláště v USA a podobných zemích, kde mají přece jen více libertariánskou tradici. Čtvrtý je princip spravedlnosti. Vypadá to jako jednoduchý systém – naučte se čtyři pravidla a budeme podle nich fungovat. Jenže aplikovatelnost do praxe je nesmírně obtížná.

Proč?

S těmito principy mají problém i etici a samotní lékaři, protože podle klasických výkladů mají stejnou normativní sílu a není mezi nimi žádná hierarchie. Pravda ale je, že v rámci rozhodování lékařů jsou jednotlivé principy v rozporu. Uvedu jednoduchý příklad – chemoterapie. Samotná finalita a jednání jsou nějakým způsobem ve prospěch pacientů, ale zároveň se předpokládá a ví se to, že pacientovi také škodí. Proto musíme všechny faktory vyvažovat. Velmi záleží na klinické zkušenosti daného lékaře a v posledních letech se také klade důraz na očekávání pacienta. Jaké výsledky od chemoterapie očekává? Jsou tolerovatelné? Jsou v souladu s jeho hodnotami? Je pro vás ještě v pořádku, nebo zkusíme jinou léčbu? Nebo už léčba nedává moc smysl a půjdeme debatovat o jiných modalitách, jako je například paliativní péče? 

Asi velká neznámá je také u principu spravedlnosti. 

Ano. Například v době covidu se řešil nedostatek ventilátorů. Za běžných podmínek běžný zdroj, ale najednou to byl zdroj vzácný a vznikla otázka, jak je spravedlivě pacientům rozdělovat. Neexistovala žádná velká shoda a jednotlivé přístupy se lišily. Podobně citlivou otázkou je eutanazie. Někdo řekne, že je projevem autonomie pacienta a lékaři ji mají respektovat, a další řekne, že třeba existují nějaké hranice principu neškození. Pokud by pak eutanazie byla definovaná jako způsobení újmy, což nemusí, ale může, tak najednou opět nastává střet principů. A neexistuje žádná dobrá a všeobecně přijímaná metoda jeho řešení. Proto byl principialismus kritizován mnohokrát, přesto se stále vykládá a používá, jako kdyby to byl jediný etický systém použitelný v moderní medicíně. Přitom existuje celá řada dalších přístupů, které jsou velmi důležité a do povědomí lékařů se nedostávají.

Přechod k modelu sdíleného rozhodování

Můžete některý z těchto dalších přístupů v pozadí zmínit?

Jedním z nich je teorie ctností. Tedy jaké morální a intelektuální ctnosti by měli zdravotníci mít, aby byli dobrými zdravotníky a reprezentanty své profese. Dalším přístupem je teorie utilitarismu, která se zaměřuje na důsledky jednání a snaží se nějakým způsobem maximalizovat prospěch. Utilitarismus se třeba výborně uplatňuje v otázkách distribuce zdrojů. Máme například omezený rozpočet, zároveň nám narůstá počet starých lidí, čímž roste i „pandemie stařeckých a neurodegenerativních chorob“. Jak se budou distribuovat peníze, aby to bylo spravedlivé? Zde se úplně nabízí, abychom nějakým způsobem maximalizovali užitek, který je samozřejmě potřeba nějak definovat. Utilitarismus se dá pěkně ilustrovat právě u těch ventilátorů. Máte pacienta s určitou nadějí na přežití a druhého s větší nadějí. Komu ventilátor dáte? Tomu, u koho maximalizujete naději na přežití. Čímž vyloučíte jiné varianty, např. podle principu first come first served. Kdybychom aplikovali přístup, kdo dřív přišel, ten dostane ventilátor, tak by užitek nemusel být maximalizován (jednoduše: celkově zemře více lidí, než by muselo). Takové úvahy jsou důležité a používají se.

A co vám ještě na principialismu vadí? 

Ještě mi na něm vadí, že je mnohdy předkládán jako taková mantra, a proto se mu i někdy říká posměšně georgetownská mantra. Lékaři pak někdy odchází z kurzu lékařské etiky s tím, že ji mají zvládnutou. Známe čtyři principy a víc už není třeba. Jenže etika je mnohem složitější a vyžaduje mnohem komplexnější přístup, než dokáže principialismus nabídnout.

A když se vrátíme na začátek rozhovoru, změnilo se tedy něco v otázce etických principů v průběhu posledních několika desítek let? Nebo jsme ustrnuli?

Několik věcí se změnilo. První je ústup od paternalismu. Paternalistický režim byl zrovna v České republice historicky poměrně dlouho a v medicíně byl obzvláště patrný. Postupně byl nahrazen modelem sdíleného nahrazování, kdy lékař a pacient vstupují do rozhovoru jako partneři každý s jinou odborností. Lékař je odborníkem na tělo, na choroby a na léčbu. Pacient je odborníkem na to, co očekává od života, od léčby, od choroby, od možností léčby, od negativních účinků. Vstupuje do procesu jako lidská bytost se svými hodnotami, předpoklady, očekáváními a lékař má povinnost (což se bohužel příliš často neděje) s pacientem, zvláště v případě závažnějších onemocnění typu rakoviny, začít rozhovor, ve kterém mu nabízí alternativy. Jaká jsou rizika, jaké jsou benefity, co přesně léčba bude znamenat pro pacienta. 

Klasickým příkladem je již zmíněná chemoterapie, kdy komunikace v Česku moc nefunguje a lékaři někdy uléčí pacienta chemoterapií k smrti. Víme, že se to děje, a to úplně zbytečně, protože to je v rozporu s lékařskou etikou. Sdílené rozhodování ale na lékaře klade velké požadavky – musí si najít čas (což pro ně není jednoduché), musí být schopní toho pacienta informovat o tom, že třeba ta léčba už nedává medicínsky moc velký smysl, a musí být ochotní s ním začít řešit i možné alternativy. Bohužel původní somatický model choroby tu stále ještě v Česku převládá; pacient přichází k lékaři, který zná tělesné procesy a mechanismy a dokáže je opravit. Dneska už se ale používá i biopsychosociální model choroby a s ním spojený přístup k pacientovi, který na něj pohlíží komplexně, jako na lidskou osobu, organismus, který má nějakou psychiku a existuje v nějakém sociálním prostředí. Není to jen tělo. 

Komunikaci mezi lékaři a pacienty jste rozebíral i v jedné studii, na které jste se podílel. Jmenuje se „Faktory ovlivňující proces rozhodování o péči v závěru života u hospitalizovaných pacientů“. Je tedy stále smrt vnímána jako tabu a lékař ji má zkrátka co nejvíce oddálit stůj co stůj? Jsou to vlastně i očekávání pacientů, že lékař dnes dokáže vyřešit téměř vše, čímž je i vyvíjen neskutečný tlak.

Je to komplexní fenomén, který bude mít celou řadu příčin. Nelze to redukovat na jednu jedinou. Pravda je, že medicína se často vyučuje jako medicína vítězná: smyslem medicíny je někdy až heroicky bojovat a snažit se zachránit život pacienta. Když už více pomoci nemůžeme, jako by role medicíny skončila. Koneckonců doprovázet umírající přibylo mezi explicitní cíle medicíny relativně nedávno. Ještě mnohem dříve bývalo někde zvykem – nemyslím tím 20. století, ale ještě mnohem dále v dějinách –, že když nemohl lékař pacientovi pomoci, tak ho zcela opustil, aby si nekazil svou odbornou pověst. Lékaři bojují s chorobami, ale někdy se u nás zapomíná, že součástí medicíny jsou i momenty, kdy už léčba nezabírá a lidský život se blíží ke svému konci. To ale neznamená, že nemá obrovskou škálu prostředků k ulehčení posledních okamžiků života člověka. A zde opět nastupuje biopsychosociální chápání člověka a péče nejen o jeho tělo a bolest, ale také o jiné formy utrpení, jako je utrpení psychické a spirituální. Vyžaduje to větší týmy, zkušenosti, trpělivost, soucit, schopnost s pacientem opravdu empaticky komunikovat. Někde už se začínají tyto metody učit, ale stále je to v plenkách.

Absurdity informovaného souhlasu

Zrovna nedávno Ústavní soud rozhodl ve prospěch nemocnice v případu neprovedení resuscitace u pacienta v terminálním stadiu choroby. Zároveň ale dodal, že i v takové situaci je nezbytné s pacienty na sklonku života i jejich blízkými více komunikovat, případně jim také dát možnost, aby předem vyslovili svá přání ohledně resuscitace v beznadějné situaci. To se nejspíše moc nedělo. Co je podle vás důvodem? Proč je stále komunikace omezená? Málo času kvůli přebujelé byrokracii? Možná ze strachu, že by se to mohlo i otočit proti nim?

Zaprvé, zdravotníci by si měli uvědomit, že dobrá komunikace chrání i je. Kolegové lékaři, kteří pracují třeba na jednotkách KARIM (kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny), mi často říkají, že pokud dokážou s rodinou dobře komunikovat a nějakým způsobem ji přizvat do rozhodovacího procesu, tak i když pacient zemře, odcházejí rodinní příslušníci smutní, ale spokojení. Posílají pak i děkovné dopisy a jsou zdravotníkům vděční.

Pak tady máme tzv. doktrínu informovaného souhlasu, kterou praxe ve zdravotnických zařízeních proměnila v úplnou karikaturu. Dostanete papír, podepíšete ho a lékaři jsou chránění. Ale informovaný souhlas je primárně nástrojem ochrany pacientů. Vychází z předpokladu, že každý člověk má právo, aby nikdo nezasahoval do jeho tělesné a psychické integrity. Bez informovaného souhlasu vás nesmí lékař ani vyšetřit nebo vám píchnout injekci. Aby byl souhlas skutečně platný (a plnil svou roli ochrany práv pacientů), musí být skutečně informovaný. Jenže informovanost neznamená, že si přečtete papír, protože každý pacient je jiný. Máme lidi s vysokoškolským vzděláním, se středoškolským vzděláním, se základním, staré, mladé, sečtělé, nesečtělé… Lékař jim na základě svých zkušeností musí podat informace a uzpůsobit je schopnostem pacienta, aby opravdu pochopil, o co jde. Musí vědět všechny relevantní informace, jaká jsou rizika, jaké jsou alternativy apod. A jedině když je pacient takto informován, dává (eticky) platný informovaný souhlas. Pouhé podepsání papíru je v rozporu se základní ideou informovaného souhlasu. Stal se z toho nástroj právní ochrany lékaře a zdravotního zařízení, přitom primárně to měl být nástroj ochrany pacienta.

Informovaný souhlas je ale opět jedním z mnoha byrokratických a administrativních úkonů, ve kterých se lékaři doslova topí. Do toho panuje velký tlak ze strany pacientů, kteří mnohdy očekávají bezchybnou péči s výborným výsledkem. Jak jste sám řekl, medicína je vnímána jako ta vítězná, která zachrání každého. 

Tlak na lékaře je obrovský. Musíme si jako společnost uvědomit, že všechny tyto požadavky, jako informovaný souhlas nebo sdílené rozhodování a vnímání pacienta jako celku, na ně kladou velké nároky a my jako společnost jim musíme nabídnout takové podmínky, aby byli schopni těmto požadavkům dostát a zároveň se z nich nezhroutit. Proto je důležité, aby sloužili tolik hodin, kolik mají. Aby neměli mnohahodinové přesčasy a aby byli adekvátně ohodnoceni. Aby lékařů bylo dost a byli schopni si čas na pacienta najít. Aby nebyli přepracovaní, unavení, nervózní a podráždění. Jsou to také jenom lidé, a protože jako společnost na ně klademe opravdu velké požadavky, musíme jim vytvořit podmínky k jejich plnění. Když to neuděláme, tak se nemůžeme zlobit, že přijdeme do nemocnice a tam bude naštvaný doktor, který nespal a už slouží druhou směnu a má toho všeho plné zuby.

PhDr. David Černý, Ph.D.

PhDr. David Černý studoval filosofii na univerzitách v Bologni a Římě a poté získal doktorát z filosofie na Karlově univerzitě v Praze. V současné době působí jako vědecký pracovník v Ústavu státu a práva AV ČR a Ústavu informatiky AV ČR. Je autorem monografie Princip dvojího účinku, díla Zabíjení v mezích morálky, The Principle of Double Effect. A History and Philosophical Defense, Eutanazie a dobrý život a spoluautorem dalších knih o etice interrupcí, právech zvířat, výzkumu kmenových buněk a etice smrti a umírání.

Zdroj fotky: Ústav státu a práva Akademie věd ČR

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock