Jsme schopni ošetřit i nálezy, které jsme dříve posílali kardiochirurgům, popisuje vývoj v kardiologii primář Michael Želízko

V rámci kardiologie v IKEMu figuruje řada oddělení – jako oddělení akutní kardiologie, oddělení arytmologie, neinvazivní kardiologie a oddělení srdečního selhání – v rámci mezioborového programu transplantací srdce a zavádění mechanických srdečních podpor. Vy máte pod sebou oddělení intervenční kardiologie. Jaké konkrétní diagnózy máte na starosti a s kterými problémy za vámi lidé přichází nejčastěji?

Z historického pohledu ještě před zhruba 50 lety to byly diagnostické metody. Poprvé bylo možné zobrazení věnčitých cév, tzv. koronarografie. Tím začaly i úvahy, jak postižení cév nějakým způsobem ovlivnit. Prvními zákroky bylo rozšíření cév balónkem (tzv. koronární angioplastika). Postupem času se z jednoduchého zákroku vytvořil celý systém zákroků, který dnes označujeme termínem koronární intervence. Paralelně k tomu v současnosti stojí oblast intervence na chlopenních systémech – strukturální intervence. Když se vrátíme k počátkům koronární intervence, tak ty byly velmi amatérské a balónky se vyráběly víceméně doma. Oproti tomu dnes je to již dokonalý obor, který pracuje s lékovými stenty a zaměřuje se převážně na tzv. akutní koronární syndromy (laicky řečeno na infarkt myokardu).

Zhruba v roce 1992 jsme v IKEMu vytvořili systém péče o pacienty s infarktem myokardu metodou koronární angioplastiky a Česká republika se stala první zemí na světě, která přešla v léčbě infarktu ke koronární angioplastice. Ta se postupně ještě zdokonalovala. Dnes se tak například od běžných typů stentů přešlo ke stentům lékovým, tzn. je na nich nanesen antiproliferativní lék, který brání opětovnému zúžení cévy v daném místě. Pokročila i farmakoterapie, zaměřená jak na prevenci, tak i na dlouhodobou a komplexní léčbu ischemické choroby srdeční.  

Jaký je tedy rozdíl mezi vaším oddělením intervenční kardiologie a akutní kardiologie? 

Pacienti v akutní fázi infarktu jsou primárně směrováni na katetrizační sál, a to co nejdříve od vzniku obtíží. Na oddělení akutní kardiologie se dostávají až poté, co na sále ošetříme a zprůchodníme postiženou tepnu. Pacient se k nám tak dostane třeba o půlnoci. Snažíme se, aby intervaly byly co nejkratší, protože stále platí, že čím déle pacient s infarktem chodí, tím více se jeho stav zhoršuje. Rozhodující jsou především první dvě hodiny. Víme, že pokud přijede po 12 hodinách od vzniku obtíží, i když provedeme perfektní zákrok, funkce srdce v postiženém úseku se už nemusí zlepšit. Proto je tak velký tlak na to, aby pacient volal hned při prvních příznacích záchranku, která natočí EKG, udělá diagnózu v terénu a pacienta veze přímo na specializované pracoviště, kde jde hned na katetrizační sál, kde je tepna otevřena a definitivně ošetřena během 30 minut.

Počet infarktů v České republice v průběhu let mírně klesá. Zatímco v roce 2014 postihl téměř 10 888 klientů Všeobecné zdravotní pojišťovny, vloni jich bylo o čtvrtinu méně, přesně 8 120. I přes tento pozitivní vývoj patří nemoci srdce stále k nejčastějším příčinám úmrtí v Česku. Jaká máte pacientská čísla zde v IKEMu? Kolik pacientů jste zatím letos ošetřili a představuje dosavadní výsledek pokles oproti předchozímu roku?

Pokles počtu infarktů trochu souvisí s jeho definicí, která se v posledních desetiletích mírně měnila. Pacienty s klasickým infarktem a uzavřenou infarktovou tepnou označujeme jako infarkty myokardu s elevací ST úseku (známka na EKG, kterou lze odečíst a podle ní poznat tento typ infarktu, pozn. red.). Těch opravdu nepřibývá a počty v posledních 10 letech jsou víceméně stejné. My jich ošetříme ročně okolo 200 a letos bude číslo podobné. K infarktům prvního typu jezdíme okamžitě, pohotovost má tým po celých 24 hodin denně.

U druhého typu infarktu má pacient sice bolesti, ale změny v EKG nejsou jednoznačné. Biochemicky pomocí odběru krve však prokážeme, že se jedná o akutní koronární syndrom, a pacient je také léčen angioplastikou, ale existuje určité časové okno, během kterého se můžeme podívat ještě echokardiograficky a pacienta stabilizovat a připravit. A u tohoto typu infarktu počty mírně klesají, což je dáno částečně i tím, že dříve byli klasifikováni jako nestabilní angina pectoris. Díky citlivým biochemickým testům jsou ale dnes tito pacienti označováni jako infarkt myokardu bez elevací ST segmentu. V souhrnu jsou pak tedy počty stacionární, ischemická choroba srdeční se vlivem stárnutí populace posouvá do vyšších věkových skupin. Máme také mnohem dokonalejší instrumentárium, takže jsme schopni ošetřit i nálezy, které jsme dříve posílali kardiochirurgům.

Spadají pod vás i srdeční selhání? 

Tyto pacienty samozřejmě také vídáme, ale není to řekněme naše parketa. Existují zde oddělení srdečního selhání, která jsou propojená s transplantačním programem. Srdeční selhání představuje de facto epidemii. Je to dáno především tím, že se lidé dožívají vyššího věku, čímž roste i riziko různých chorob spojených s věkem včetně srdečního selhání. Druhou příčinou je také velmi časná diagnostika a účinná farmakoterapie, díky níž umíme i pacienty s významným postižením udržet v relativně dobré kvalitě života a stabilizovat je po řadu let. Velkou roli v posledních letech hraje i dostupnost celé řady tzv. mechanických srdečních podpor, ať krátkodobých pro překlenutí několika hodin až dnů, nebo dlouhodobých, které jsou implantovány trvale.

Průměrný věk lidí s infarktem se zvyšuje

Mění se u pacientů s infarktem myokardu věkový průměr?

Když jsem před 35 lety začínal, běžně k nám jezdili pacienti okolo 50 let věku. Dnes má běžný pacient s infarktem kolem 70 let, výjimkou nejsou ani pacienti devadesátiletí. Neznamená to, že by padesátníci mezi nimi nebyli, ale více je těch starších pacientů. Možná se ale tehdy ani neuvažovalo, že by takto starší pacienti měli být intervenčně léčeni, a metody léčení nebyly tak široké.

U infarktu myokardu hraje velkou roli životní styl. Pan profesor Petr Neužil v rozhovoru zmínil, že lepším přístupem by šlo infarkt myokardu v populaci v podstatě zcela eliminovat. Všímám si vždy u vás kardiologů, že vlastně nepoužíváte výtah, všude chodíte pěšky. I vy jste přiběhl po schodech. Pohyb máte jako běžnou součást života. Jak velkou roli podle vás tedy hraje životospráva?

Existují samozřejmě rizikové faktory, které u lidí zvyšují riziko ischemické choroby srdeční. Mezi ně patří genetická dispozice, která je zejména u mladších pacientů faktorem číslo jedna. U starší populace pak patří mezi rizikové faktory hlavně cukrovka, vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol a špatná životospráva – nedostatek aktivního pohybu a samozřejmě kouření. Ve výsledku tak polovina z těchto faktorů je odvislá od chování pacienta. Jak se bude stravovat. Jak se bude pohybovat. Jestli nebude obézní. Jestli je schopen přestat kouřit. Těžko může ovlivnit cukrovku, ale může být pečlivý v její léčbě. Stejně tak má znát hodnotu cholesterolu a kontrolovat ji. Zároveň by měl mít – jak my říkáme – compliance, tedy když mu něco doporučíme, aby to respektoval.

Zmínil jste genetické dispozice. V rámci preventivních prohlídek probíhá rodinná anamnéza, měření EKG a cholesterolu. Lze z tohoto odvodit, že mi hrozí infarkt, případně uvažuje se do budoucna nad genetickým testováním, jestli má člověk k infarktu predispozice?

Genetické testování se zatím u pacientů s ischemickou chorobou srdeční rutinně nedělá, protože jich je strašně moc. Genetika má spíše za cíl vyhledávat potenciálně ohrožené pacienty, a jestliže v populaci budete mít 30 až 40 % pacientů, kteří budou mít ve svém životě ischemickou chorobu srdeční, tak by byla v tomto smyslu genetika zahlcená. Genetický screening má smysl pro vzácná nebo onkologická onemocnění u mladších pacientů ve vysokém riziku. V kardiologii to funguje v oblasti kardiomyopatií, v oblasti některých typů arytmií, v oblasti vzácných onemocnění s genetickou dispozicí. 

Pokud tedy někdo z vašich rodičů měl infarkt myokardu nebo závažnou formu ischemické choroby srdeční v mladším věku do 65 let, je to bráno jako potenciální rizikový faktor a je potřeba v rámci screeningu pacienta více hlídat a edukovat ho. Když pak doporučení nedodržuje, existuje vyšší pravděpodobnost výskytu ischemické choroby srdeční oproti jeho vrstevníkům a vyšší riziko předčasného úmrtí.

Přečtěte si druhou část rozhovoru, kde jsme se zaměřili na metodu TAVI, kterou je možné podstoupit ve 14 specializovaných centrech po celé republice a plně ji hradí zdravotní pojišťovny. Jak se za těch 16 let vyvinula? Co se děje s pacientem, který potřebuje po 10 až 15 letech reoperaci? A jak pronikají do kardiologie inovace?

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: copyright Bison & Rose