Jak vypadá cesta pacienta s infarktem od zástavy srdce až po rekonvalescenci?

Lukáš Bílek si vyjel letos v září jako každý jiný krásný víkend s manželkou a dvěma dětmi do přírody na kolech. Najednou se ale zastavil a složil k zemi. Nastala zástava srdce, ale to už Lukáš nevnímal. Jeho manželka ihned zavolala korzetu přes aplikaci Záchranka a začala svého muže oživovat. Po chvíli začal při resuscitaci pomáhat i kolemjedoucí pán a Lukáše oživovali zhruba 10 až 15 minut, než přijela sanitka a pomocí elektrošoku se jim ho podařilo opět „nahodit“. 

Jen v Praze postihne srdeční zástava až 700 lidí ročně nejrůznějšího věku.

„Pořád většina z nás umírá na kardiovaskulární choroby. Statistiky posledních let, což lze vidět i v grafu níže, jsou zkreslena covidovou pandemií. Na konci grafu to vypadá, že modro-oranžový sloupeček klesá, ale nenechme se mýlit. Pacienti byli vykazováni, že zemřeli na covid, ale ve skutečnosti kardiovaskulární choroby stále vedou a vedly i během covidu,“ uvedl na tiskové konferenci Přednosta II. interní kliniky kardiologie a angiologie ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze (VFN) prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. s tím, že jako Česká republika stále v těchto statistikách zaostáváme ve srovnání se západními zeměmi a cílem je, aby se povedlo prodloužit život těmto pacientům a také prodloužit život ve zdraví.

Graf: Úmrtí podle skupin diagnóz (zdroj: prezentace prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc.)

„Život ve zdraví v Česku končí v průměru před 63 rokem věku, tzn. více jak polovina z nás se ocitne v nějaké chronické vážné chorobě v době své produktivní a my bychom to chtěli posunout, protože většina těchto pacientů onemocní kardiovaskulárními chorobami,“ dodal Linhart a dodal, že počty pacientů s kardiovaskulárními chorobami stoupají. Úmrtnost sice klesá, ale roste počet pacientů, kteří mají vykázanou nějakou kardiovaskulární chorobu. Jen v loňském roce přišlo do ordinací s nějakou kardiologickou diagnózou téměř 3 miliony pacientů. 

„Epidemiologicky vidíme nyní častěji, že zástava srdce postihuje mladší pacienty. A ty hlavní důvody jsou dva. První je, že je vidíme a dříve jsme je neviděli, protože umírali na ulici třeba v rámci ošetření záchrannou službou, která nebyla schopna pacienta zachránit a pacient se ani do nemocnice nedostal. Druhá věc je, že fatální komplikace způsobené nejčastější ischemickou chorobou srdeční se stávají u nižších ročníků a dnes už to paradoxně víme, protože nám trošičku klesá spontánní výskyt infarktu myokardu z řady důvodů. Jednak díky dobré primární a sekundární péči, jednak díky prokatetrizovanosti populace a na druhou stranu se pak dostávají do nižších věkových kategorií, kde je spousta rizikových faktorů (např. vysoký výskyt kouření)," doplnil během dotazů novinářů prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., primář 2. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN.

V případě prodloužení života ve zdraví si přitom můžeme v hodně případech pomoci sami. I proto Všeobecná fakultní nemocnice uspořádala tiskovou konferenci, kde ukázala jednotlivé fáze, které zástavu srdce doprovází a rozhodují o tom, zda-li bude pacient žít či ne. Jedním z těchto pacientů byl i Lukáš. Rychlá pomoc je přitom klíčová, i když lékaři dnes dokáží bez trvalých následků zachránit člověka až s hodinovou zástavou srdce.

Když se podaří oběh pacienta obnovit, je velká šance na záchranu jeho života. V případě, že se obnovení oběhu běžnými postupy nedaří, pokračuje se v resuscitaci a pacient je dopraven bez obnoveného krevního oběhu do nemocnice. 

Druhý krok po rychlé první pomoci: Katetrizace

Trvá-li tento stav i po příjezdu, je pacient okamžitě specializovaným týmem kardiologů, například na 2. interní klinice 1. LF UK a VFN napojen na mimotělní oběh (metoda se nazývá ECPR, extrakorporální kardiopulmonální resuscitace), který dočasně nahradí funkci srdce a plic, tedy krevního oběhu.

„My se postaráme o odstranění příčiny zástavy srdce, což je až v 60 procentech ischemická choroba srdeční, typicky akutní infarkt myokardu,“ popisuje prof. MUDr. Jan Bělohlávek, a doplňuje: „Na katetrizačním sále zprůchodníme uzavřenou nebo kriticky zúženou koronární tepnu a pacienta dále sledujeme na resuscitačním lůžku, kde probíhají další diagnostické a léčebné postupy. Zásadní je komplexní intenzivní péče, orgánová podpora a především neuroprognostifikace, tedy časné zjištění, zda došlo či nedošlo k poškození mozku.“ 

V optimálním případě, což u srdečních zástav trvajících kolem 60 minut nastává v cca 25 až 30 procentech případů, se pacient probere k vědomí a následuje někdy značně komplikovaná rehabilitace. Takovýto průběh je samozřejmě ideální a je to i případ Lukáše Bílka.

Foto: pacient Lukáš Bílek (zdroj: Pavlína Zítková)

„Ucpala se mi věnčitá tepna. Díky rychlé první pomoci jsem se dostal do nemocnice, kde jsem dostal stent katetrizací a srdce je téměř nepoškozené. V nemocnici jsem pobyl týden a po fyzické stránce jsem se zotavil rychle. Cítím se velice dobře. Je potřeba jen dodržovat klid a pomalu zvyšovat fyzickou zátěž,“ popsal Lukáš. Jaké byly přesné příčiny selhání srdce neví. 

„Nejsem rizikový. Sportuji, nekouřím, nepiju nadměrně. Měl jsem mírně zvýšený cholesterol a přiznávám, že jsem měl větší stres v práci. Hladinu cholesterolu se mi již ale podařilo díky úpravě stravy a lékům snížit,“ doplnil.

Ne každý má ale takové štěstí a řada pacientů má další komplikace, například zánětlivou reakci organismu, orgánové poruchy, jako jsou nefunkční ledviny, játra, poškození střev, navíc jsou pacienti často i metabolicky nestabilní, což vše patří k takzvané poresuscitační chorobě.

„Vědeckému týmu VFN se na vlastních datech i ve spolupráci s jinými expertními pracovišti podařilo prokázat, že uvedený postup může zlepšovat přežití pacientů s nejzávažnějšími formami srdeční zástavy,“ shrnuje prof. Bělohlávek. 

Třetí krok: Komplexní rehabilitace a dokončení revaskularizace

Návrat do plného života u pacienta po tak těžkém inzultu, jako je protrahovaná srdeční zástava, nebývá jednoduchý. Po řadě dní na intenzivní péči dochází k ochabnutí svalů, vyčerpání energetických zásob, a proto komplexní rekonvalescence je předpokladem dalšího příznivého průběhu. Řada nemocných totiž v uvedených případech trpí vícečetným postižením věnčitých tepen a potřebuje tzv. kompletní revaskularizaci včetně provedení chirurgických srdečních bypassů. Jen plně revaskularizovaný pacient má dostatečně snížené riziko další srdeční zástavy. 

Proto je problematika pacienta vždy diskutována v rámci takzvaného „Heart týmu“ kardiocentra a pacient je ve vhodných případech indikován k chirurgickému výkonu.  Na 2. chirurgické klinice kardiovaskulární chirurgie 1. LF UK a VFN provádějí lékaři revaskularizaci myokardu (srdečního svalu) bypassy – při nich se přemostí uzavřené či významně zúžené místo v cévním řečišti pomocí tepenných štěpů nebo žil z dolních končetin. 

„Naprostou většinu operačních výkonů tohoto typu provádíme na bijícím srdci, což je technicky náročnější pro chirurga, ale méně zatěžující pro pacienta,“ vysvětluje prof. MUDr. Tomáš Grus, Ph.D., přednosta 2. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN, a pokračuje: „Zátěž pro srdce i celý organismus je daleko nižší, výkon trvá o něco kratší dobu, pacient má nižší krevní ztráty a taková operace též méně zatěžuje ledviny a plíce nemocného.“ 

Pokud je třeba opravit pouze jednu, hlavní tepnu na srdci, volí chirurgové miniinvazivní postup, kdy pouze z krátkého řezu pod prsní bradavkou odeberou vnitřní prsní tepnu a tou přemostí postižený úsek koronární tepny. U starších a nemocných pacientů postupují ve spolupráci s kardiology cestou takzvané hybridní revaskularizace myokardu, kdy provedou miniinvazivní operaci a ostatní zúžené tepny na srdci ošetří katetrizačně s pomocí koronárních stentů. Obecným trendem je časná pooperační rehabilitace. Pacienti se probouzí za několik desítek minut po operaci. 

„Po dospání pacientovi tlumíme pooperační bolest léky a už druhý den začíná opět rehabilitovat,“ dodává prof. Tomáš Grus a zakončuje: „Nevyžaduje-li pacient implantaci například kardioverter-defibrilátoru, pak je šestý nebo sedmý pooperační den propuštěn z nemocnice, buď domů, nebo odjíždí přímo do lázní.“

Čtvrtý krok: Zhodnocení nastavené léčby a rizikových faktorů

Na 3. interní kliniku 1. LF UK a VFN přichází pacient již s nastavenou léčbou, po propuštění z hospitalizace. „My zkontrolujeme, zda léčba vyhovuje a pacient dosahuje cílových hodnot v léčbě rizikových faktorů,“ doplňuje prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., zástupce přednosty 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN, a uvádí: „Největším rizikem je koncentrace krevního cholesterolu. Ten se účinně upravuje pomocí moderních léků v našem Centru preventivní kardiologie, kde máme možnosti, jak i u velmi komplikovaných pacientů hladinu cholesterolu snížit.“  

Lidé s prodělaným infarktem by samozřejmě měli dbát na zdravý životní styl. Přímo vražedným koktejlem je pro ně kouření, nezdravá strava a sedavý způsob života, navíc vše okořeněné stresem.  „Pro léčbu závislostí, tedy kouření, máme také řešení,“ upozorňuje prof. Michal Vrablík: „VFN má unikátní servis – Centrum léčby závislosti na tabáku, kdy mají kuřáci desetinásobně vyšší šanci, že díky léčbě skutečně přestanou kouřit.“

Centrum preventivní kardiologie VFN nabízí i další služby: kontrolu extrémně vysokého krevního tlaku a jeho regulaci, odhalení a léčbu neovlivnitelných rizikových faktorů, jakými je například genetická zátěž vysokého cholesterolu u velmi mladých a jinak zdravých lidí – takzvaná hypercholesterolemie. Ta se řeší v Národním centru pro screening familiární hypercholesterolemie. Nutriční terapeuti ušijí jídelníček na míru a odborníci na kardiovaskulární rehabilitaci pomohou s výběrem vhodného pohybu. „Pacient s dobře nastavenou léčbou, který dodržuje doporučení, má velkou šanci žít běžný život bez výrazných omezení,“ konstatuje prof. Vrablík.

Otázkou pak je, jestli pacient doporučená doporučení dodržuje. „Je to velmi individuální, ale pacienti, kteří projdou zkušeností infarktu myokardu, tak jsou velmi senzitivní, aby opatření dodržovali, a nakonec třeba alespoň přechodně kouření zanechají (zhruba 40% úspěšnost u pacientů, kteří podstoupí komplexní program VFN). Pakliže jde o adherenci z pohledu lékových doporučení, především ve snížení cholesterolu, tak dosahujeme ve VFN 100procentní úspěšnosti,“ uvedl pro Naše zdravotnictví prof. Vráblík. 

Prof. Bělohlávek ale přiznal, že napravit pacienty v dodržování lepší životosprávy je obecně velmi obtížné. „Pacient, který přijede s infarktem a je kuřák, tak na katetrizačním stole slíbí hory doly. Už ale večer, co mu otrne a jakmile se propustí, tak úspěšnost intervencí, pokud není pacient vyloženě motivován a nepodstoupí komplexní program, tak významné procento se k těmto zlozvykům kouření vrací.“

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock