Co nejčastěji vede k srdečnímu selhání? Genetika, životní styl, obezita, nebo náhoda? Odpovídá kardioložka Helena Bedáňová z CKTCH v Brně

Do ambulance k vám přicházejí pacienti se srdečními vadami, onemocněním aorty, nádory srdce a pacienti s terminálním srdečním selháním vyžadujícím transplantaci. S jakými problémy se ve své ordinaci setkáváte nejčastěji?

Nejčastější příčinou, proč k nám pacienti přicházejí, je ischemická choroba srdeční (ICHS – onemocnění, kdy v důsledku zúžení tepen, které zásobují srdce, dochází k jeho nedokrvení, pozn. red.). Potom jsou to pacienti s chlopenními vadami – těch je také hodně, protože s prodlužujícím se věkem populace se objevují i sklerotické aortální stenózy nebo aortální vady. Já mám na ambulanci především pacienty po transplantaci srdce a po implantaci levostranné mechanické srdeční podpory (LVAD).

Dříve jste u vás v nemocnici operovali srdce i u dětí. Dnes už tomu tak není?

Když jsem na CKTCH nastupovala, operovaly se děti s vrozenými srdečními vadami a dospělí půl na půl. Byli jsme dokonce první v republice, kdo v roce 1995 transplantoval srdce dítěti. Do dnešního dne bylo na našem pracovišti transplantováno 32 dětských pacientů. Ty nejmenší děti jsou dnes transplantovány v pražské nemocnici Motol a my transplantujeme jen děti s váhou dospělých, protože přece jenom dítě není jen zmenšenina dospělého. Potřebují zázemí, pediatry a dětské sestry.

Není železo jako železo

Když vezmu pacienty s nemocným srdcem trochu obecněji, mají nějakou společnou charakteristiku, na jejímž základě se k vám dostanou? Špatná životospráva? Obezita? Stresové povolání? Věk? Genetika?

Záleží na diagnóze. Všechny zmíněné faktory jsou u pacientů s ICHS prokázány jako rizikové. Opravdu velkou roli hraje genetika u pacientů s kardiomyopatiemi (KMP, skupina onemocnění srdečního svalu spojených s poruchou srdeční funkce, pozn. red.). I z toho důvodu genetiku vyšetřujeme. Problémem je, že vyšetření trvá poměrně dlouho a ve finále už výsledky pro samotného pacienta nejsou tak důležité, protože je dušný a potřebuje rychle nové srdíčko. Důležité jsou ale pro jeho příbuzné, aby byli pečlivě sledováni a léčeni tak, aby se oni sami neocitli ve stadiu pokročilého srdečního selhání s nutností transplantace.

Zmínila jste kardiomyopatii. Můžete ji blíže popsat?

Kardiomyopatie představují nesourodou skupinu onemocnění srdce, která vedou k poruše jeho správné funkce. Rozlišujeme několik typů, z nichž jsou tři základní: dilatační, hypertrofická a restriktivní. Nejčastější z nich je dilatační kardiomyopatie (rozšíření jedné nebo obou srdečních komor, pozn. red.), která je spolu s ICHS nejčastější diagnózou vedoucí k transplantaci srdce. Genetika je pak zastoupena až v 70 procentech u hypertrofických kardiomyopatií (dědičné onemocnění, při kterém dochází ke zbytnění srdečního svalu, pozn. red.). U těchto pacientů je potřeba transplantace ale mnohem méně častá. Transplantace se netýká všech těch, u kterých byla genetická predispozice zjištěna.

Jedna z vašich prací popisuje nedostatek železa v případech srdečního selhání. Jak velkou roli hraje železo ve funkci srdce? A je tedy důležité si hlídat jeho hladinu v těle?

U řady symptomů u pacientů se srdečním selháním hraje železo opravdu velkou roli. Podle doporučení Evropské kardiologické společnosti by měli být všichni pacienti se srdečním selháním vyšetřeni na anemii a specifické markery metabolismu železa. Až 55 % pacientů s chronickým srdečním selháním a až 80 % pacientů s akutním srdečním selháním má prokázaný deficit železa. Právě tito nemocní by měli dostat intravenózní železo, protože je prokázané, že železo v tabletách v těchto případech vůbec nefunguje, a není tudíž indikováno.

Jinými slovy, kdybych chtěla preventivně doplňovat železo, aby nedošlo k srdečnímu selhání, tak tudy cesta nevede.

Ne. Co zatím víme, tak železo jako prevence proti srdečním selháním nepomáhá. Funguje až u selhávajících pacientů s hraniční nebo sníženou funkcí komory a s deficitem železa. 

Nejčastější arytmie: fibrilace srdečních síní

Podle jedné studie mají jedinci, kteří prodělali covid-19, o 70 procent vyšší riziko infarktu nebo srdečního selhání. Vidíte u vás nyní po posledních třech letech vyšší počet pacientů se srdečními problémy? 

Podle mě se řada lidí bála jít během covidu do nemocnice. Stejně jako onkologové hlásí extrémní nárůst onkologických onemocnění, tak podobná situace je i u nás. I přes dušnost nebo bolesti na hrudi lidé nešli k lékaři a čekali, až covid pomine. Poškození srdce se však může postupně zhoršovat. K tomu došlo k nahromadění pacientů a výrazně se nám prodloužila čekací doba na operaci. Byli jsme zvyklí operovat pět až šest pacientů denně a najednou jsme nemohli, což je další příčina prodloužení čekací doby na operaci srdce.

Jaká je nyní průměrná čekací doba na operaci?

Záleží na diagnóze a akutnosti pacientova stavu. Jinak je aktuální čekací doba pro neurgentního pacienta šest až osm týdnů.

Nejčastější arytmií srdce je údajně fibrilace srdečních síní. Zde také nastaly převratné novinky v léčbě. Jaké jsou nyní možnosti léčby? 

I v léčbě fibrilace síní jsme na poli kardiochirurgie významně pokročili kupředu. U pacientů, kde nezabrala medikamentózní léčba a katetrizační ablace nebyla úspěšná, je novou možností provedení tzv. hybridní ablace – během torakoskopického výkonu (endoskopické vyšetření pleurální dutiny, pozn. red.) jsme schopni přerušit zvenku na srdci dráhy, které se podílí na vzniku fibrilace síní, a následně kolegové z arytmologie dokončí výkon zevnitř srdce. Současně během zákroku uzavíráme ouško levé síně, které je nejčastějším zdrojem embolizačních komplikací při fibrilaci síní. Až 84 % pacientů se touto metodou své fibrilace síní zbaví.

Existují léky na fibrilaci, které fungují? 

Léky existují, ale na každého funguje něco jiného. Velkým pokrokem je, že pacienti s fibrilací již nemusí užívat Warfarin na ředění krve. Warfarin má řadu nežádoucích účinků, řadu lékových interakcí, pacienti by neměli jíst zeleninu, a navíc je nutné kontrolovat jeho účinnost v krvi jedenkrát za měsíc pomocí INR (hodnota srážlivosti krve při užívání Warfarinu, pozn. red.). Nyní lze předepisovat tzv. NOAK, což jsou nová antikoagulancia, při jejichž užívání není nutné kontrolovat hladiny a pacient může konzumovat zeleninu podle libosti.

Nové léčebné metody

Jsou diagnózy, u kterých je léčba těžší? 

V medicíně se neustále něco zkoumá. Celý můj profesní život se hledá například plně implantabilní levostranná mechanická srdeční podpora (LVAD), kdy by pacient nebyl kabelem spojený s vnějším prostředím, čímž by se výrazně snížilo riziko infekce rány. Ideální by bylo něco jako kardiostimulátor implantovaný pod kůží, aby byl pacient před infekcí ochráněn, ale najít řešení není očividně vůbec jednoduché. Výzkum probíhá extrémně dlouho a zatím není na obzoru nic převratného. 

Jako kardioložka, z jakých nových léčebných metod máte naopak největší radost? Co vám ulehčilo práci?

Asi největší radost mám ze záchovných chlopenních operací. Dřív museli poměrně mladí lidé s chlopenní vadou podstoupit náhradu umělou chlopní a celý život užívat Warfarin se všemi jeho riziky: může dojít k přehnání léčby, což může způsobit krvácení do mozku nebo extrémní krvácení při jakémkoli úrazu, při nedostatečném ředění krve se naopak může umělá chlopeň zablokovat krevní sraženinou. Při záchovné operaci chirurg upraví vlastní chlopeň pacienta, takže pacient nemusí užívat Warfarin se všemi jeho nevýhodami. 

Ještě něco?

Velkým pokrokem jsou i levostranné mechanické srdeční podpory, jejichž zásluhou mohou pacienti čekat na transplantaci srdce v pohodlí domova, mohou žít vcelku normální život, chodit do práce, přiměřeně sportovat a jdou k transplantaci v podstatně lepší fyzické i psychické kondici, než kdyby čekali v nemocnici. 

U starších pacientů, kteří nemohou být napojeni na mimotělní oběh, se pak využívá k náhradě aortální chlopně metoda TAVI (katetrizační náhrada aortální chlopně). Zvládají ji dobře i 90letí lidé. Je to úspěšná a šetrná léčba.

V jakých případech se již přistupuje k transplantaci srdce? Jaké podmínky se musí před operací a po ní dodržovat a kdo je vhodný dárce srdíčka a co musí splnit? Přečtěte si v druhé části rozhovoru s doc. MUDr. Helenou Bedáňovou, Ph.D..

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno / užito se souhlasem doc. MUDr. Heleny Bedáňové, Ph.D.