Podle posledních dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR z roku 2021 žije v Česku téměř 1 100 000 osob s cukrovkou. Diabetiků 1. typu je asi 60 tisíc, zbývající drtivá většina jsou lidé s diabetem 2. typu. Predikce je, že u nás do roku 2030 bude 1,3 milionu diabetiků (2019: 1,05 mil.). Není růst rychlejší, než se původně předpokládalo?&nbsp;Není. V letech 2020 až ’21 nastal pokles na narůstající křivce počtu pacientů s diabetem poprvé. Především rok 2020 byl složitý z důvodu nedostatku ochranných pomůcek, čímž se omezovala zdravotní péče, a to hlavně v ambulancích praktických lékařů. I proto došlo k výraznému poklesu počtu nově diagnostikovaných pacientů s diabetem. Navíc hyperglykemie představovala a představuje u pacientů s diabetem negativní prognostický faktor při příjmu do nemocnice.&nbsp;Pokud se člověk do nemocnice dostal a měl vysokou hladinu cukru, se zvýšenou pravděpodobností skončil na jednotce intenzivní péče, na ventilátoru nebo na ECMO (mimotělní podpora života - extrakorporální membránová oxygenace, pozn. red.). Více jich proto umřelo, zhruba o 10 tisíc více, než je běžný roční průměr (běžně přibývá v ČR cca 60 000 nově diagnostikovaných pacientů s diabetem, v roce 2020 to bylo jen zhruba 47 000 až 55 000 pacientů, pozn. red.). Kvůli tomu vznikl ve statistikách poprvé od 60. let minulého století již zmíněný zub – k úmrtím se ještě přidala poddiagnostikovanost. Tento zářez byl ale ihned vykompenzován v roce 2021, kdy přibylo 70 000 nově diagnostikovaných pacientů s diabetem.Bylo to tím, že lidé začali opět více chodit na preventivní prohlídky?Je to určitě tím, že se lidé přestali bát chodit k lékařům. Tím se diagnostikovali noví pacienti. Neustále jsme totiž zdůrazňovali, že pacient s vyšší hodnotou glykemie má vyšší riziko při hospitalizaci. Data z Velké Británie mimo jiné ukazují, že po covidu nastal velký přírůstek metabolických onemocnění včetně diabetu, ale i více kardiovaskulárních onemocnění.Příčina?Spoustu věcí ještě o covidu nevíme. Poškozuje cévy, nervový systém, silně ovlivňuje také imunitu. Výrazně například narostly také komplikace typu alergie. Ovlivňuje možná i samotné buňky redukující inzulin, což by mohlo mít s nárůstem počtu pacientů s diabetem přímou souvislost. Samozřejmě nemůžeme vyloučit, že následné komplikace souvisí i s vakcinací, ale všechno jsou to zatím jen hypotézy. Je těžké všechno rozklíčovat, protože zatím nemáme dostatek informací, potvrzené kauzality. Roli mohla hrát i psychika a izolace, jak jsme byli zavření doma. Všechno je propojené. Dále pozorujeme a vyhodnocujeme.<h2>Diabetolog: ohrožený obor?</h2>I z důvodů vyššího věkového průměru diabetologů hrozí do budoucna jejich nedostatek. Spolupracujete s lékařskými fakultami a přesvědčujete studenty, že i diabetologie je zajímavý obor? Jak by šlo situaci zlepšit?Každý student na naší fakultě (1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy) projde naší klinikou (III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN). Snažíme se jim diabetologii přiblížit a ukázat, že jde o zajímavý, užitečný a zábavný obor. Samozřejmě jsou ale i jiné zábavné konkurenční obory, například kde více pracujete rukama. U nás se pracuje převážně hlavou, i když v rámci podiatrických ambulancí (ambulance specializovaná na péči o pacienty se syndromem diabetické nohy a osoby se zvýšeným rizikem tohoto onemocnění, pozn. red.) se může diabetolog zapojit tak trochu i jako chirurg, kromě toho existují i glukózové senzory, které jsme s kolegou implantovali do podkoží. Dnes budeme tak trochu zasahovat i do oftalmologie, protože budeme moci provádět screening diabetické retinopatie, tedy poškození oční sítnice cukrovkou. Obecně je ale diabetologie hodně interní obor, kde se musíte zamyslet, co s tím pacientem chcete dělat. Je to péče cílená na pacienta podle klíčových preferencí.&nbsp;Jak tato cílená péče probíhá?Cílená péče znamená, že musíme pacienta poznat, což vyžaduje čas, který je omezený. Najít možné motivační prvky. Poté ho musíme edukovat a najít společné cíle, které budou měřitelné, splnitelné, kontrolovatelné a v časovém horizontu ohraničené. Když plán nefunguje, musíme léčbu změnit. V tom jsme jiní oproti jiným oborům. Když přijdete na chirurgii s odřeným kotníkem, nepotřebujete vědět, na co umřela vaše babička. Lékař ránu vyčistí, dá na ni náplast a pošle vás domů. My to takhle nemáme. Potřebujeme poznat pacienta do hloubky a v tom je náš obor výjimečný. Komplikace diabetu může postihnout kterýkoli orgán a tím pádem máme širokou anamnézu.&nbsp;A z hlediska personálního to budete do budoucna zvládat?Diabetologové nám ubývají a ubývat budou a mladých moc není. Nedaří se nám ukázat, jak je diabetologie nádherná. Budeme se snažit, aby ambulance mohly do systému nabírat nelékaře. Mám na mysli nutriční terapeuty, což je obor s vysokoškolsky vzdělanými odborníky na životosprávu, a tito lidé podle mě do systému zdravotnictví patří. Sejmuli by z lékařů část práce s pacienty a do budoucna budou i více pracovat s prvky telemedicíny a telemonitorace. Všechno nemusí dělat lékař a ani bychom to po něm neměli chtít. Doktor má mít na starosti rozhodování, určování léčebné strategie a přehodnocování.&nbsp;O zapojení nutričních terapeutů do procesu jste mluvil už někdy před rokem. Zlepšila se situace? Pokročilo se někam?&nbsp;Úhrada zdravotní pojišťovnou pro nutriční terapeuty existuje jen ve velkých zdravotnických zařízeních. Pro malé ambulance ale nebyli v podstatě vůbec nasmlouváváni. A i když mají některé výkony ohodnocené, celkově jsou podhodnocení, a to se budeme snažit změnit. V současné chvíli, když si lékař vezme k sobě nutriční terapeutku, bude ji muset dotovat. Nevydělá si na sebe. My chceme, aby byla součástí každodenní rutinní péče. V týmech máme i diabetologické sestry, které by mohly dělat spoustu užitečných činností, ale nemají k nim kompetence, což by se časem také mohlo změnit. Nyní jsou využívány spíše jako administrativní výpomoc, což je také škoda, protože jsou zdravotnice, a ne administrativní pracovníci.&nbsp;Co nyní potřebujete ze všeho nejdřív?Z hlediska správné péče o pacienta potřebujeme, aby se diabetik zachytil co nejdříve, protože kontakt s diabetologem ho může přimět ke změně životosprávy. Není to ale o tom, že mu jednou za půl roku nebo jednou za rok řeknete, co by měl změnit. Takhle to nefunguje. Pro udržení správné životosprávy pacienti potřebují strukturovaný a intenzivní systém kontaktů. K tomu nemůže sloužit lékař, ale spíš systémy založené na telemedicíně a digitální terapii.Jak toho chcete docílit?Nejdříve potřebujeme vybudovat infrastrukturu, která zatím není vyvinutá. Diskuse ale probíhají a jedná se o elektronizaci zdravotnictví. Stále bohužel není zcela jasné, jak bude celý proces probíhat. Jestli budeme mít třeba centrální úložiště dat, nebo to řešení bude vypadat jinak.Podle informací <a href="https://www.nasezdravotnictvi.cz/aktualita/centralni-sklad-pacientskych-dat-vybudovan-nebude-jak-tedy-zakon-o-elektronizaci-promeni-ceske-zdravotnictvi" target="_blank" rel="noopener noreferrer">centrální úložiště nebude</a>. To už je v podstatě rozhodnuto.&nbsp;Už existuje Národní registr zdravotnických služeb, kde najdete v podstatě vše, vše je anonymizované. Pokud nebude centrální úložiště, tak jak budou jednotlivá úložiště vypadat? Kdo je bude mít na starost? Jak se já jako pacient dozvím, kde všude o mně leží data? Osobně bych z hlediska bezpečnosti dat více věřil jednomu centrálnímu zabezpečenému úložišti než mnoha po celém Česku.<h2>Bez spolupráce se zdravotní stav nezlepší, ba naopak</h2>Do péče o diabetiky se zapojují i praktičtí lékaři, kteří také mohou předepisovat některé léky. Někdy se ale stane, že i oni mají svázané ruce a některé léky předepsat nemohou (toto téma jsme rozebírali třeba s <a href="https://www.nasezdravotnictvi.cz/aktualita/praktici-jsou-zavaleni-papirovanim-a-covid-tomu-jeste-nasadil-korunu-rika-prakticky-lekar-a-tvurce-sestry-emmy" target="_blank" rel="noopener noreferrer">panem doktorem Ondřejem Sobotkou</a>). Není řešení i ve větším zapojení praktických lékařů?&nbsp;Praktičtí lékaři mohou předepisovat některé léky na diabetes, ale často nové léky nepředepisují i kvůli různým omezením. Všichni praktici z pochopitelných důvodů nechtějí být diabetologové. Už tak mají dost svých jiných činností, které musí zajišťovat. Teoreticky i ortoped dnes může léčit cukrovku a předepisovat podle nového návrhu antidiabetika. Budete chtít ale jako pacient s diabetem chodit za ortopedem, nebo diabetologem? Několik let už existuje konsenzus mezi diabetology a praktickými lékaři, jaký pacient a kdy má být léčen u praktika – časně zachycený, s dobrou kompenzací a nekomplikovaný. V zásadě nemáme kompetenční spory, jde nám jen o to, aby se dodržovalo to, co je dohodnuto.&nbsp;Můžete tato pravidla přiblížit?Hlavním úkolem praktických lékařů je nově zachytit pacienta při preventivní kontrole. Když se cukrovka zjistí a jedná se o nekomplikovaného pacienta, praktický lékař může zahájit léčbu například metforminem nebo gliptinem apod. V této léčbě pokračuje, dokud se daří udržet dobrou kompenzaci diabetu nebo dokud se neobjeví jeho komplikace. Ve chvíli, kdy je pacient rizikovější, tak už by měl být veden u nás. Pokud není pacient u praktika komplexně edukován, přicházíme o ohromně plodné období z hlediska vnímavosti pacienta k edukaci, když se u něho něco mění. Praktik proto může kdykoliv odeslat pacienta k diabetologovi. Problém by také mohl nastat, když k nám přichází se zbytečnou prodlevou pacient již dlouhou dobu dekompenzovaný. Takže není problém, že by praktici nemohli nebo neměli léčit diabetiky, je jen potřeba dodržovat dohodnutá pravidla.U diabetu 2. typu je nejúčinnější léčbou vedle medikamentů úprava životosprávy. Mluvil jste o nalezení motivace. Vedle diabetologie už v podstatě zabrousíte do oboru psychologie. Jaké jsou první kroky k úspěšné léčbě diabetu?Máme několik pilířů péče pro pacienty s diabetem, které se snažíme řešit, a máte pravdu, že jedním z nich je psychologie. Další je životospráva a nakonec farmakoterapie. Neobejdeme se ani bez jednoho z nich. Pokud je někdo diabetik a glykemie mu přesáhne hodnotu 7 mmol/l, dnes už nečekáme, jestli zlepší svůj životní styl nebo ne, rovnou předepisujeme lék a ten buď funguje, nebo ne. Pokud nefunguje, předepíšeme jiný. Vždy ale musíme brát v potaz, jestli jde o skutečně nekomplikovaný diabetes, nebo o pacienta s aterosklerotickými komplikacemi, srdečním selháním nebo s poruchou funkcí ledvin. Pak volíme jinou léčbu, nejčastěji glifloziny nebo GLP-1 receptorové agonisty, které ovlivňují i jiné orgány.&nbsp;Při prvním rozhovoru každopádně nemůžeme udělat nějakou hlubokou psychoanalýzu. Některé skutečnosti zjišťujeme časem. Napoprvé nám také hodně pacientů neřekne vše. Nemáme možnost hned každého diabetika poslat za psycholožkou nebo psychologem. Máme ale k dispozici klinické psychology, i když běžně nejsou moc dostupní. Snažíme se ale, aby dostupní byli, v rámci České diabetologické společnosti pod naší Psychologickou sekcí existuje projekt <a href="https://www.diab.cz/psychologicke-pevne-body" target="_blank" rel="noopener noreferrer">Psychologické pevné body</a>. Když lékař potřebuje zkontrolovat svého pacienta, tak si dohledá v okolí kolegu psychologa, který by byl ochotný pomoci.&nbsp;U jak velkého procenta pacientů s diabetem se začnou časem objevovat psychologické problémy? Ať už třeba úzkosti nebo deprese.Mnohdy pacienti mívají deprese již při diagnóze, třeba i proto, že diabetes je často spojen s nějakými kily navíc, 90 % pacientů s diabetem 2. typu žije s nadváhou nebo je obézních. My to víme a věnujeme i psychologické stránce stále větší pozornost. Tito lidé zažívají tzv. diabetický distres, což je míra nepohodlí vedoucí ke stresu, která vyplývá z toho, že člověk trpí cukrovkou jako chronickým onemocněním. Paradoxně dnes máme lepší možnosti léčby pro pacienty s diabetem 1. typu, který býval v minulosti na léčbu náročnější. I dnes je jejich léčba komplexnější než u pacientů 2. typu, kteří mohou brát tablety, kdežto diabetik 1. typu si musel píchat do prstu několikrát za den a sledovat výsledky pro úpravu dávky inzulinu. Hrozila hypoglykemie a hyperglykemie. Dnes máme senzory a automatickou pumpu, která funguje na algoritmu řídícím dávky inzulinu a bránícím hypoglykemii i hyperglykemii, čímž snímá z pacienta velkou část jeho zátěže. Tím se u něj snižuje i diabetický distres, i když část ho vždy zůstává, protože na sobě neustále musí nosit nějaké zařízení, o které se musí starat.&nbsp;Diabetika 2. typu ovlivňují více jiné faktory – nadváha, obezita, ztížené společenské uplatnění, deprese, snížená mobilita, stres, který „zajídá“, a tím se roztáčí spirála zhoršení zdravotního stavu. I proto jsem říkal, že na pacienta cílíme podle různých komorbidit. Pacient, který má srdeční selhání nebo poruchu ledvin, musí být léčen glifoziny. Člověk s nadváhou nebo obézní by měl být léčen pomocí agonistů GLP-1 receptoru, což jsou léky, které kromě toho, že snižují glykemii a riziko aterosklerotických komplikací, také snižují hmotnost. Po inzulinu pacienti spíše přibírají, takže ho nepoužijeme, dokud to není nezbytné a pokud máme jiné možnosti včetně kombinací moderních antidiabetik, nebo ho použije právě v kombinaci s moderní léčbou.Jak jednotlivé léky fungují? Jaké jsou výhody čím dál populárnějších gliflozinů a proč je zatím užívá jen zhruba 90 tisíc pacientů s diabetem? Dočtete se v druhé části rozhovoru s předsedou České diabetologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Martinem Prázným, CSc., Ph.D., která brzy vyjde.Autor: Pavlína ZítkováFoto: III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN / užito se souhlasem prof. MUDr. Martina Prázného, CSc., Ph.D.

medium_Martin Prázný foto klinika.jpeg

small_Martin Prázný foto klinika.jpeg

thumbnail_Martin Prázný foto klinika.jpeg

Martin Prázný foto klinika.jpeg

Předseda České diabetologické společnosti Prázný: Diabetologové ubývají a mezi mladými lékaři zájem o obor moc není. Jak velký je to problém a existuje řešení? 