Po 30 letech jsme se v nefrologii dočkali nových léků, které mění osudy nemocných, vypráví známý nefrolog a transplantolog profesor Viklický

Které léky mění po 30 letech podobu léčebných metod v nefrologii? A jakými milníky prošla transplantace ledvin? Jak už lékaři poznají, že dárcova ledvina se nezačne po pár týdnech u příjemce tzv. odhojovat, což býval častý problém?

Co vás na ledvinách fascinuje? 

Fascinuje mě určitě posun, jehož jsme v poslední době svědky. Ten se týká hlavně zavádění nových diagnostických technologií spíše v části transplantační, které jsme v minulosti vůbec neznali a které jsou k dispozici. A poté jsou pro mě velkým překvapením posledních dvou až tří let nové léky, které zpomalují postup chronických onemocnění ledvin a díky tomu je celá řada z nich léčitelných. 

Dokážou vás ještě nějaké diagnózy ledvin překvapit?

Určitě. Člověka vždy fascinují věci, o kterých více přemýšlí a zároveň o nich více ví. Dnes víme, že existují nové fenotypy nemocí, o nichž jsme v minulosti netušili. Dnes se celá medicína přesouvá k diagnostice vzácných nemocí, což znamená, že každý pacient je tak trochu individuum a projev jeho nemoci je do značné míry ovlivněn i geneticky. To se tušilo, ale nebylo to dobře popsáno. Když jsem chodil do školy, tak se celá řada nemocí definovala jako takzvaně idiopatická, to znamená, že jsme nevěděli, proč vznikají. Dneska čím dál víc víme, že je za tím dědičnost. I když jsme tehdy věděli, že v některých rodinách je vyšší výskyt některých nemocí, dnes víme, proč tomu tak je. To mi přijde zajímavé, ale ještě více zajímavé mi přijdou nové možnosti terapie.

Můžete některé zmínit?

Ukazuje se, že inhibitory komplementu (ten je součástí imunitního systému a představuje tzv. nebuněčnou imunitu, pozn. red.) umí zvrátit vývoj některých vzácných onemocnění ledvin, které dříve vždy končily selháním jejich funkce. Jiným příkladem jsou nové léky zpomalující postup chronických onemocnění ledvin, která jsou docela často přítomná u nemocných s cukrovkou nebo hypertenzí. Tento proces už dnes umíme zpomalovat a na nové léky jsme čekali opravdu dlouhou dobu. Poslední léky v nefrologii před těmi současnými se objevily naposledy před téměř 30 lety. Během této doby vlastně nebylo nic nového. Když jsem začínal, tak snad ještě Nadace Charty 77 začala do ČR posílat první ACE inhibitory, inhibitory systému renin-angiotenzin-aldosteron, které zpomalují postup nefropatií. 

Zázračný lék: glifloziny

A co je nyní tedy tím největším průlomem v léčbě?

Mezi novinky patří léky řadící se mezi antidiabetika, u nichž jsme vůbec netušili, že léčí a vlastně zpomalují postup onemocnění ledvin. Ve studiích se zjistilo, nejenže tyto léky léčí diabetes, ale u mnoha pacientů prodloužily život, a také že chrání ledviny. A to bylo neobvyklé pozorování. 

Mluvíte o gliflozinech (léky, které léčí nejen cukrovku, ale také srdeční selhání a zpomalují chronické onemocnění ledvin, rozebírali jsme je v rozhovoru s vedoucím lékařem diabetologického centra VFN prof. MUDr. Martinem Prázným)?

Ano. Víte, organizujeme s kolegou z Vídně již pravidelně česko-rakouská sympozia a pozvali jsme už před mnoha lety do Prahy známého nefrologa Christopha Wannera, tehdy poprvé v celé Evropě prezentoval výsledky studie ukazující na renoprotekci gliflozinů. Nakonec se potvrdil class effect, tedy že podobný pozitivní účinek má více preparátů z kategorie gliflozinů. 
Druhým produktem je pak nový finerenone, který opět pomůže v další léčbě onemocnění ledvin u diabetiků.

Na tento lék jsem se zrovna chtěla zeptat. Nedávno jsem četla článek pana doktora Martina Vavruši, podle kterého je schvalovací proces tohoto a dalších léků v Česku velmi zdlouhavý, přitom v Německu už je v lékárnách běžně dostupný. Proč to tu tak dlouho trvá a lze to nějak obejít, když víte, že by danému pacientovi pomohl?

Tento lék je již od 1. září dostupný i pro naše pacienty. Finerenone vyrábí německá firma Bayer, takže i z tohoto důvodu chápu, že byl na německém trhu dříve. Samozřejmě je to téma k debatě. Na druhou stranu finerenone je zatím určený jenom pro diabetiky s onemocněním ledvin. Problémem je správná, a hlavně rychlá indikace moderní terapie. Mnoho pacientů není léčeno v ambulancích nefrologů, ale jsou léčeni u internistů, diabetologů, kardiologů, a hlavně u praktických lékařů. Proto by tato moderní terapie měla být dostupná i pro tyto odbornosti. Nefrologové se totiž často věnují pacientům s pokročilým onemocněním, kdežto řádově více pacientů má funkci ledvin sníženu jen málo a nemusí se jim věnovat patřičná pozornost. 

A jaké máte další nové léky?

Máme nové léky – topicky působící steroidy – na IgA nefropatii, nejčastější glomerulární onemocnění, které také zpomalují postup onemocnění, snižují ztráty bílkoviny močí. Takže existují preparáty, které se dostávají z klinických studií do klinické praxe. Nyní se nacházíme ještě v bodě dalšího zlomu, protože očekáváme zavedení dalších nových léků blokujících komplement. Naděje odstartoval nejdražší lék na světě eculizumab (monoklonální protilátka cílená proti složce C5 komplementu, pozn. red.), který je jen na jedno konkrétní vzácné onemocnění ledvin a další jedno onemocnění krve. My ale víme, že tento komplement je zahrnut v celé řadě různých chorob, včetně vzácných nemocí, se kterými se setkáváme. Firmy to pochopily a začaly velmi rychle vytvářet další a další antikomplementové léky. Klinické studie probíhají a my se některých z nich účastníme. V IKEM u jednoho preparátu třeba vidíme, že funguje i pro takové vzácné nemoci, jako je C3 nefropatie – vzácná glomerulonefritida. 

Co dříve tato diagnóza pro pacienta znamenala?

Pokud pacient takovou diagnózu měl, tak jsme věděli, že se velmi brzy ocitne na dialýze a po transplantaci se znovu vrátí stejné problémy, které i transplantovanou ledvinu zničí. Dnes to ještě nemáme potvrzeno, ale tušíme, že antikomplementové léky se velice brzy dostanou do daleko širší klinické praxe. Samozřejmě pak začne nový problém, stanovení ceny. Někdy ale mám u některých léků pocit, že jsou game changers a mění osudy nemocných. Antikomplementové léky jsou jen pro určitou malou skupinu lidí, ale s nejtěžší a nejhorší diagnózou. V minulosti jsme věděli, že jim neumíme pomoci, což najednou můžeme, a to je fascinující. 

Transplantologie jako předskokan nefrologie

Mluvili jsme o lécích, ale jaké pokroky nastaly v oblasti transplantací ledvin?

Tam nastalo posunů daleko více, protože transplantologie byla vždy takovým předskokanem nefrologie. Navíc je veselejší, protože vracíme pacienty do plnohodnotného života, který trvá dlouho. To je skvělé! A za těch 30 let se výsledky transplantací zlepšily jednak proto, že chirurgové se naučili lepší techniky, ale jednak proto, že už umíme rozpoznat pacienty, kteří by o transplantovanou ledvinu přišli, protože ji odhojují (nastává rejekce transplantátu, což znamená, že imunitní systém příjemce nepřijal transplantovaný orgán či tkáň, naopak tento transplantát cíleně ničí, pozn. red.). Snažíme se tak lépe umisťovat ledviny od dárců k příjemcům, kteří z nich budou profitovat. A když se začnou ledviny odhojovat, tak je umíme léčit lépe než v minulosti. Existují dokonce léky, které protilátky zcela rozpustí. 

Jak poznáte, že je dárce vhodný pro daného příjemce a nezačne odhojovací proces?

Provádíme imunologické testy. V minulosti se jen vědělo, že existuje křížová zkouška, a to znamená, že pacient má oproti dárci obrovské množství protilátek. Pokud by chirurg takovou operaci provedl, tak ledvina už na operačním stole zčerná jako tady váš diktafon a je pryč. Zjistili jsme, že množství protilátek je rozhodující. Jenže když je protilátek méně, tak to už křížový test nepozná a reakce vznikne odloženě – po týdnu, po 10 dnech. Postupně se přišlo na to, že protilátek může být ještě méně, kdy ale stále vzniká chronický proces a ledvina bude odstraněna za pět nebo sedm let. Dnes už umíme takové fáze rozpoznat a odhojení se vyvarujeme. Můžeme říci pacientovi: „Vy raději počkejte na lepší ledvinu, která pro vás bude optimálnější, a vyvarujeme se odhojení.“ Tento postup jsme začali praktikovat zhruba před 10 lety. Díky tomu jsme snížili výskyt odhojení zhruba na polovinu – z 20 na 10 procent. 

Nezačali pak ale pacienti déle čekat na ledvinu, protože kritéria se jako následek propracovanější diagnostiky zpřísnila?

Ano, vznikla situace, kdy některé pacienty máme na čekací listině poměrně dlouhou dobu. Nemusí se ani transplantace dočkat. Proto se snažíme vymýšlet nové postupy tak, abychom těmto pacientům transplantaci umožnili. Před více než rokem se nám podařilo transplantovat pacienta z našeho transplantačního regionu, který čekal na šestou transplantaci! Objevil se u nás poprvé jako mladý kluk tři roky po mém nástupu do IKEM, tedy někdy v roce 1993. Předchozích pět transplantací bylo zcela neúspěšných. Stal se pro nás takovým mementem, že opravdu neumíme všechno. Ale právě díky diagnostickým testům a nové terapii z klinických testů, na kterých se mimo jiné podílíme, se nám ho povedlo úspěšně transplantovat a bude slavit rok s funkční ledvinou díky zlepšení našeho poznání, zlepšení postupů a novým lékům.

Přečtěte si druhou část rozhovoru, kde jsme si povídali o chronickém onemocnění ledvin, kterým jen v Česku trpí zhruba každý desátý Čech. Řada lidí o svém onemocnění ale ani neví. V čem je tato nemoc nebezpečná? Jak jí lze předcházet? Proč si často za ty nejhorší důsledky nemoci můžeme vlastně sami? A jak už dnes nemoc dokážou lékaři úspěšně zpomalit, pokud je léčba nasazena včas?

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Archiv B. Braun