Chronické onemocnění ledvin: Možná ani nevíte, že ho máte. Přitom zkracuje život každému 10. Čechovi, varuje profesor Viklický

V čem je tato nemoc nebezpečná? Jak jí lze předcházet? Proč si často za ty nejhorší důsledky nemoci můžeme vlastně sami? A jak už dnes nemoc dokážou lékaři úspěšně zpomalit, pokud je léčba nasazena včas? Ve druhé části rozhovoru odpovídal přednosta Kliniky nefrologie TC IKEM v Praze a vedoucí lékař Transplantační laboratoře CEM IKEM prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. (přečtěte si také první část rozhovoru s profesorem Viklickým, věnující se moderní léčbě a milníkům v nefrologii).

Podle odhadů Světové zdravotnické organizace se v roce 2002 očekávalo, že chronické onemocnění ledvin bude v roce 2030 patřit mezi nejčastějšími příčinami smrti na 13. místo. Bohužel se však situace zhoršila rychleji. Už v roce 2016 chronické onemocnění ledvin obsadilo 11. místo. Je situace opravdu tak vážná?

Nepochybně se předpokládá, že do 10 let bude chronické onemocnění ledvin jednou z hlavních příčin nemocnosti a i úmrtí ve vyspělých zemích.

Že by předběhlo diabetes?

Diabetes asi ne. Ale pokud jsme byli nedávno na 11. místě, tak do 10 let toto onemocnění bude na místě čtvrtém. A vysvětlení je jednoduché – dožíváme se vyššího věku. Chronické onemocnění ledvin je trošku podobné jako například chronické selhání srdce. Orgán stárne, mění se jeho cévy a už nefunguje tak dobře jako dříve. K poškození cév a celkové struktury přitom vede řada dalších nemocí, jako je cukrovka, vysoký krevní tlak, obezita atd. Ale věk a mužské pohlaví jsou rozhodujícími faktory. CKD se objevuje i v mladším věku. A vídáme u nás na transplantačním oddělení, že lidé přicházející v 55 nebo 65 letech k transplantaci ledviny jsou většinou hypertonici nebo diabetici. Nemají žádné jiné vrozené ani autoimunitní onemocnění.

Můžeme tedy chronické onemocnění ledvin zařadit mezi civilizační choroby, jejichž vznik si z velké části způsobujeme svým životním stylem? Jak velkou roli zde hraje genetika?

Genetika určitou roli hraje skoro vždy, ale fenotyp lze vždy ovlivnit spořádanějším způsobem života. Přijde obézní pacientka a řekne, že je tlustá, protože i její maminka a babička byly tlusté, tak co bych já nebyla také. Je to i sociální otázka, protože určité skupiny pacientů, které opravdu tento problém mají, mu nevěnují velkou pozornost. Berou ho jako úděl, který přitom lze modifikovat zdravým životním stylem, středomořskou dietou, pohybem, zajímáním se sám o sebe. Mě pak samozřejmě mrzí, když pacient přijde k transplantaci nebo k dialýze, ale má špatně léčenou hypertenzi nebo nedostatečně léčený diabetes, protože léčbu podceňuje nebo vykouří 40 cigaret denně, a my tu pak hodnotíme, jestli máme transplantovat, nebo ne. Často to ani nedává smysl a takových pacientů je bohužel hodně.

Nezdravý životní styl je v některých rodinách zakořeněn

Ať už jsem řešila s panem profesorem Petrem Neužilem infarkty, nebo s profesorem Martinem Prázným diabetes, tak životní styl hraje stěžejní roli, a i když se tato informace tepe do lidí ze všech stran, obézních lidí a i dětí neustále přibývá. Co tedy dělat?

Myslím si, že někteří lidé reagují na informace a rady z televize, reagují na povídání s odborníky. Pak jsou ale lidé, kteří nereagují a kteří mají svoji pravdu – popírači všeho. Což jsme viděli i během covidu, kdy někteří lidé rozuměli všemu a polemizovali s doporučeními. Komunikace je zásadní a jinak se nám nepodaří tento trend zlomit. Obezita dětí už je tu podobná jako ve Spojných státech amerických, a to se jim přitom smějeme, jak jsou nevzdělaní. Tento trend pak jde ruku v ruce s civilizačními chorobami. Nezdravý životní styl a neochota řady lidí s tím něco dělat jsou tady v některých rodinách dost zakořeněny.

Na onemocnění se u 60 % pacientů přijde ve čtvrtém či pátém stadiu, které již znamená významně omezenou funkci ledvin. Jak je to možné? Kontrola ledvin není běžnou součástí preventivní prohlídky u praktických lékařů? Lidé nechodí na preventivní prohlídky? Opravdu neexistují nějaké příznaky, abych zpozorněla dříve?

Pacienti to nemají často šanci poznat. Ledviny nebolí a příznaky se opravdu objevují až v pozdějších fázích. Ale nesmíme zapomenout, že jak máme dost proléčenou populaci, tak řada lidí ví, že má vysoký krevní tlak, že má cukrovku, že jsou obézní. To vše jsou rizikové faktory onemocnění ledvin. Také je třeba znát, jestli se v rodině tyto choroby nevyskytují. A myslím si, že u těchto rizikových kohort by měla být vyšetření funkce ledvin základem preventivní prohlídky. Koneckonců ony existují jednou za čtyři roky u praktického lékaře u pacientů s diabetem, s vysokým tlakem a chorobami cév.

Proč není tato prohlídka součástí pravidelné preventivní prohlídky jednou za dva roky?

Základním vyšetřením je kromě posouzení funkce ledvin také stanovení albuminurie a toto vyšetření nebylo v době přípravy vyhlášky úplně levné. Vývoj chronických onemocnění ledvin je navíc většinou pomalý. Lidé jsou ale často s těmito rizikovými faktory vedeni ještě někde jinde – u diabetologů, internistů a dalších. Vyšetření u praktických lékařů je tak čistě preventivní u rizikových pacientů, kteří nejsou sledováni jinde, abychom zachytili počínající fáze onemocnění. Mnoho pacientů je navíc zachytitelných při vyšetření pro jinou indikaci, ale nevěnuje se tomu větší pozornost.

Každý se soustředí na svoji odbornost a může přehlédnout další problémy.

Ano, a myslím si, že dnes už pomalu nastala doba pro umělou inteligenci, která by člověka pojala jako celek. Řekla by: „Vy si tu klidně odoperujte žlučník, ale tento člověk má ještě riziko toho, toho a toho a měl by se dovyšetřit, nebo by se měl minimálně upozornit samotný pacient, aby o svých rizicích věděl.“ Praktický lékař má spádově v registru 2000 až 3000 pacientů, což je hodně, ale ne tak nekonečně mnoho, aby nemohl znát své pacienty s riziky a funkcí ledvin. Většinou se právě podcení nějaká informace, která se objeví nebo naznačí, ale už se dál nesleduje. Například se spíše náhodně zjistí hraniční hladina cukru v krvi. Lékař pacientovi doporučí, aby zhubl a upravil stravu, a na kontrolu se nedostaví. Po nějakém čase se pacient vrátí, ale již s nějakými komplikacemi, protože se neintervenovalo včas. Podobně jako v diabetologii to probíhá u nás.

Člověk chce někdy darovat, ale spíše je adeptem k léčbě

Jak se zjišťuje chronické onemocnění ledvin. Z moči, nebo z krve?

Z krve i moči. Z krve se zjišťuje hodnota funkce ledvin, kterou odhadujeme pomocí vzorců. Vycházíme z hodnoty jednoho sérového markeru, který se jmenuje sérový kreatinin, jenž většinou dobře koreluje s funkcí ledvin. Sérový kreatinin se metabolizuje z kreatinu, který pochází ze svalů. Protože staří lidi svaly moc nemají, samotné vyšetření kreatininu nestačí. Proto se odhaduje podle vzorců i filtrace ledvin. Pokud má někdo hodnotu sérového kreatininu 100, je mu 20 a chodí do posilovny, je v principu zdravý. Když je někomu 80, hodnotu kreatininu má 100, má filtraci odpovídající chronickému onemocnění ledvin třetího stadia.

A vyšetření z moči?

Řada lidí si myslí, že stačí jednoduché vyšetření pomocí papírku z lékárny. Toto vyšetření zachytí ale jenom větší ztráty bílkoviny do moči, jenže nezohlední ztráty albuminu, malé bílkoviny, která dobře ukazuje na počínající fáze onemocnění ledvin.  V případě přítomnosti ztrát albuminu do moči se hned nemusí jednat o zjevnou chorobu ledvin, ale lékaře tento nález upozorní na přítomnou poruchu malých cév, například pacient může mít špatně léčený vysoký krevní tlak. Nebo má cukrovku, která je dlouhodobě nedobře kompenzovaná.

Vezmu příklad mezi našimi dárci ledvin, kteří by měli být zdraví. Přijde otec, který chce darovat ledvinu své dceři. Jenže je obézní a má vysoký tlak. V té chvíli je třeba ochotný zhubnout, začneme také léčit hypertenzi, jenže když ještě zjistíme vyšší ztráty albuminu do moče, tak už je opravdu nemocný. Sice chce pomoci dceři, ale kdybychom jeho ledviny vzali na histologické vyšetření, zjistili bychom, že je tam spousta strukturálních změn, jizevnatění, a takový člověk by se měl spíše léčit než darovat ledvinu.

Jak vysoký krevní tlak souvisí s chronickým onemocněním ledvin?

Ledviny jsou velmi prokrveným orgánem. Základním stavebním kamenem v ledvině je nefron a v něm se nachází glomerulus (vlásečnice, kde se pod vysokým tlakem filtruje prvotní moč, pozn. red.) a kanálky. A teď si představte, že do glomerulu teče krev pod větším tlakem a tím dochází k poškozování výstelky těchto vlásečnic, endotelu. Nakonec se glomerulus začne jizvit a zaniká. Ostatní glomeruly pak musí pracovat o to více a hypertenze v ledvinách se ještě zhorší. A zde už pomáhají léky jako ACE inhibitory, které zpomalují nebo snižují nežádoucí intraglomerulární hypertenzi.

Ledviny také pomáhají s aktivací vitaminu D, který ovlivňuje metabolismus vápníku, čímž přispívají ke zdraví a pevnosti našich kostí. Může tedy i nedostatek vitaminu D značit, že ledviny nepracují správně? I když ho mám třeba dostatek? Případně problémy s kostmi – osteoporóza?

Kostní nemoc patří mezi docela základní komplikace, se kterými se nefrolog utkává, ale naštěstí až v hodně pokročilých fázích chronických onemocnění ledvin, kdy jsou poruchy metabolismu vápníku častější a tzv. kostní nemoc se musí i léčit. Kvůli nedostatku vitaminu D se aktivují příštítná tělíska, která zvýší produkci parathormonu, který začne způsobovat odvápnění kostí.

Důležitá je podpora prevence na všech úrovních

Když jsme probrali ne moc růžovou budoucnost vývoje diabetu a také chronického onemocnění ledvin, lze tento trend ještě nějak zvrátit?

Existuje celá řada organizací, které se tomuto tématu věnují – od národních přes evropské až po světové. Česká nefrologická společnost je také členem tzv. European kidney health alliance, což je vlivová organizace sídlící v Bruselu a tvoří ji současní i bývalí nefrologové. Ti chodí za europoslanci a snaží se je upozorňovat na onemocnění ledvin s cílem, aby jim byla věnována větší pozornost z hlediska prevence a aby byla podporována moderní terapie. Tyto aktivity jsou velmi důležité.

Pokud se dozvíme o onemocnění ledvin včas, tak v tuto chvíli máme možnosti moderních terapií jako zmíněné glifloziny (odkaz na první rozhovor). A už ani nejsou tak drahé ve srovnání s jinými léky, protože se používají masově a zdravotní pojišťovny je začaly proplácet od 1. srpna loňského roku. Pro diabetiky s albuminuriií je již dostupný i finerenon. Spolu s inhibitory systému renin-angiotenzin tak máme již tři léky, které choroby ledvin zpomalují, a když se bude podporovat včasná diagnostika chronických onemocnění ledvin, u mnoha z těchto nemocných oddálíme zahájení dialyzační léčby.

Nasazují se léčebné terapie hned od začátku, když objevíte náhodou u pacienta ranou fázi onemocnění?

To je výborná otázka. Jako lékaři bychom měli dodržovat známá doporučení. Musím ale přiznat, že ne vždy se dodržují tak, jak by se měla. Úhradové mechanismy zdravotních pojišťoven tomu někdy i trochu brání a moderní terapie nemohou předepisovat praktičtí lékaři. V případě, kdy na trh dorazí generika (léčiva uvedená na trh po uplynutí ochranných lhůt originálního léčivého přípravku, pozn. red.), se nové léky rychle rozšíří i mezi praktické lékaře.

Když už mi lékař oznámí, že mám rané chronické onemocnění ledvin, je možné můj zdravotní stav a zhoršující se stav ledvin odvrátit změnou životního stylu, abych nemusela nasazovat léky a třeba riskovat i nějaké vedlejší účinky?

To je velmi individuální. U vás změna životního stylu nejspíše moc fungovat nebude. Vidím, že sportujete, jste štíhlá. Pokud nemáte špatně kompenzovaný krevní tlak, těžko vám doktor doporučí něco více. Je to spíše dáno geneticky. Když přijde naopak pacient nebo pacientka, kteří očividně zdravě nežijí, máte možnost intervenovat. Vídám hodně lidí, kteří jsou ze svého zdravotního stavu nešťastní, snaží se, ale nejde to. A pak jsou samozřejmě ti, kteří se nesnaží. Je zajímavé, že sami pro sebe nic neudělají, ale v případě posuzování svého dárcovství ledviny pro svého blízkého jsou ke změně životního stylu ochotní. Bohužel je to často jenom přechodná změna chování. Mám zde pacienta, který jde ve šlépějích svého otce na dialýze, trpí obezitou, cukrovkou, vysokým tlakem. I když se během půl roku výrazně zlepšil, zhubnul, upravil se mu krevní tlak a krevní cukr, tak nyní uplynuly tři roky a je zpět, kde byl.

Takže motivace je, ale chybí vůle a síla vydržet. Poslední dotaz se týká dialýz, jejichž vliv na životní prostředí se už diskutuje i na úrovni Evropského parlamentu. Dialýza spotřebuje celosvětově 150 miliard litrů vody ročně. Většina této vody je nakonec vypuštěna do kanalizační sítě. Pro představu by toto množství vody naplnilo asi 40 000 olympijských bazénů. Dialýza je také zodpovědná za téměř polovinu všech emisí uhlíku v oblasti zdravotnictví. Co z toho lze vyvodit? Bude se omezovat? Nebo se vymýšlí také jiný způsob léčby? Nebo je to spíše trend, který se šíří napříč obory a našimi životy?

Tzv. zelená dialýza. (usmívá se) Základem je, že každý, kdo může být transplantován, by měl být transplantován. To je nejzelenější ze všeho. Co se týče dialýzy, tak je velká podpora domácí dialýzy, protože nejvíce odpadů vzniká na dialyzačních střediscích. A i tam vznikají nové postupy, jak omezit spotřebu plastů a jednorázových pomůcek. Ještě rok budu předsedou České nefrologické společnosti a příští rok pořádáme velký kongres v Praze, pro který jsme zvolili místo Cubex. To se prohlašuje za nejzelenější centrum v Praze a mně se líbí to celé takhle propojit. Jedním tématem kongresu tedy bude i zelená dialýza.
Autorka: Pavlína Zítková
Foto: Archiv B. Braun