Nemohu se nechat rozhodit strašným dětským utrpením. Hlavní je se soustředit, abych mohl pomoci, vypráví lékař Frejlach z popáleninové kliniky FN Vinohrady

Popálené děti jsou pak transportovány do jedné ze tří popáleninových klinik v České republice, z nichž jedna je ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady. S tamním dětským lékařem Davidem Frejlachem jsme si povídali, co ho k takhle náročné specializaci přivedlo. V čem se liší péče o takhle popálené děti od ostatní běžné dětské medicíny pediatrie? Jaké druhy popálenin jsou nejčastější a jaké jsou nejzvláštnější nehody, se kterými se setkal?

Popáleniny představují jednu z nejtragičtějších nehod, většinou s trvalými následky na těle i na duši. Proč jste si jako lékař se specializací z dětské medicíny vybral práci na popáleninové klinice? 

K práci na popáleninové klinice mě tak trochu zavál osud. Kariéru jsem začínal v nemocnici v Hořovicích a pak jsem začal rozesílat životopisy na různé dětské kliniky v Praze, odkud pocházím. Nakonec jsem se dozvěděl o volném místu pro pediatra na Klinice popáleninové medicíny a s panem primářem MUDr. Igorem Pafčugou jsme se domluvili na spolupráci. Přišlo mi to netradiční, bylo to pro mě jistou výzvou.

Jaké byly začátky? Přece jen vidíte hned od začátku dost vážné případy popálenin, a ještě k tomu u dětí. Asi celkem skok od běžné pediatrie.

Začátky byly náročné. Přišel jsem z prostředí novorozeneckého oddělení, kde také vznikají poměrně dost náročné situace. Člověk se ale soustředí na to, že má možnost i zodpovědnost pomoci lidem, kterým se stalo nějaké neštěstí, a už neřeší, jestli to je fér, či nefér. Nemohu se nechat rozhodit strašným dětským utrpením. Musím se soustředit na poskytovanou péči, abych jim mohl pomoci. Je to samozřejmě součást nějakého tréninku a rozhodně to neznamená, že by byl člověk necitlivý. Každopádně emoce jsou rozmělněnější.

I tak to musí být i pro vás lékaře nesmírně psychicky náročné. Máte zde někoho – psychologa –, na koho se můžete občas obrátit? 

Ano, jsme v tomto hodně specifická klinika. Jednak v České republice působí jen tři popáleninové kliniky, jednak zde spojujeme péči jak o dospělé, tak i o dětské pacienty, takže vedle chirurgů, kteří se dokážou starat o dětské i dospělé úrazy, tu spolupracují specialisté z anesteziologie a resuscitace, já jako pediatr a samozřejmě náš dvorní psycholog, který tu působí výlučně pro naši kliniku, což není moc časté a vážím si toho. Běžnější je, že se psycholog přesouvá po celé nemocnici. K nám se ale sváží poměrně dost komplikovaná zranění. Zvláště u rodičů popálených dětí se nezřídka stává, že je potřeba krizová intervence, a je dobře, že je psycholog neustále k dispozici. 
My jako lékaři psychologa z našeho oddělení využít nemůžeme. K psychologické podpoře můžeme využít nemocničního psychologa, který je k dispozici pro zaměstnance celé nemocnice.

Neustále v pozoru

V čem je tady ta práce oproti běžné pediatrii jiná? Co máte na starosti? 

Jsou tady dvě zásadní odlišnosti. První: jsme úrazovou klinikou, tudíž práce přichází nárazově ve vlnách a nevybírá si dne ani hodiny. Člověk musí být pořád ve střehu, což je náročné. Na druhou stranu opět je to o nějakém tréninku, kdy jsme tu všichni sehraní. Když se zmáčkne pohotovostní tlačítko, všichni vědí, kde mají stát a co mají dělat, napříč všemi odbornostmi. Navzájem se na sebe můžeme spolehnout a víme, že o pacienty je dobře postaráno. Na interních klinikách se také vyskytují akutní stavy, ale vyšetřovací a ošetřovací proces je rozmělněnější v čase a lze ho lépe plánovat. Mnoho diagnóz se přijímá plánovaně. Plánují se vyšetření za hospitalizace, edukace a k tomu se občas přidá nenadálá situace.
U nás, když opomenu reparativní operace, týkající se pacientů několik let po úrazu, jsme v podstatě vždy ad hoc na zavolání. Podobné to má třeba dětská chirurgická klinika v Motole, kam se také sváží úrazoví pacienti. Úrazy u dětí jsou nejběžnější příčinou trvalých zdravotních následků nebo úmrtí u dětí ve vyspělých zemích. Máme spoustu bazénů, trampolín a aktivit na zahradě včetně grilování, otevřených ohňů. I když ale úrazy stále jsou a budou, tak za těch pět let, co tu působím, jejich incidence, včetně těch způsobených popálením, naštěstí klesá. 

Čím to je, že incidence popálenin klesá? Edukací? 

Klesá především díky primární prevenci, zaměřila se na to Světová zdravotnická organizace (WHO) a další národní či nadnárodní organizace pečující o zdraví, právě proto, že úraz je hlavní příčinou dětských úmrtí ve věku pět až 17 let. Primární prevence pak probíhá jak ve veřejném prostoru (doprava, hřiště, obaly nebezpečných látek, ochrana rizikových oblastí), tak na úrovni sociální – zejména rodiny, školy apod.

Sociální zajištění rodin hraje v počtech úrazů významnou roli

Dochází k vám pacienti i po prvních ošetřeních dlouhodobě na kontroly, nebo jsou odesíláni do ambulantní péče? 

Dochází. Zaprvé z hlediska toho, že jsme specializovanou klinikou, což s sebou přináší i lepší dostupnost speciálních kompenzačních a léčebných pomůcek. Zadruhé je náš rehabilitační tým trénovaný na tento typ úrazů. Navíc je pro nás důležité dostávat dlouhodobou zpětnou vazbu.

Co s následným dohlížením a léčbou hodně souvisí, je sociální zajištění rodin. V situaci, kdy rodiny žijí v náročných podmínkách z důvodu nedostatečných finančních prostředků, s hodně dětmi na malém prostoru, vznikají nebezpečné situace mnohem snadněji než v rodinách, které mají více prostoru, více času a věnují se obecně více primární prevenci. S čímž pak souvisí i péče po propuštění z nemocnice a podpora rodin, kdy si třeba ekonomicky slabší rodiny nemohou dovolit pravidelně dojíždět na kontroly. I proto se pak zapojují neziskové a další organizace a společně se snažíme, abychom ani takové pacienty neztratili z dohledu.

Napříč lékařskými obory se řeší nedostatek lékařů a nejkrizovější je situace v pediatrii. Na tragickou situaci upozornila i Česká lékařská komora. Je tento nedostatek cítit i u vás, nebo o popáleniny je větší zájem?

U nás na klinice je situace v počtu lékařů celkem proměnlivá, nějaký ten úvazek pro chirurga by se ještě zaplnit měl. Navíc když potřebujete najít specializovaného člověka na specifickou pozici, tím mám na mysli pediatra na chirurgickou kliniku, je to obecně velký problém. Ještě horší situace panuje u středního zdravotnického personálu – sestřiček.

Popáleniny a sezonní charakter

Odpovídají druhy popálenin ročnímu období? Tedy v zimě se více potkáváte s případy opaření čajem a v létě s popáleninami od ohnišť? 

Popáleniny mají silný sezonní charakter a často souvisí přímo s počasím. Na ochlazující se podzim začínají jezdit čajíčky, kávičky, sem tam nějaká polívka. Když se na jaře vyčasí, přijíždí hlavně zranění od ohně a také od pádů do popela. Málokdo si totiž uvědomuje, jak obrovskou tepelnou kapacitu vlastně popel má a jak dlouho vydrží žhavý, třeba i do druhého dne. Při pádu do něj vznikají opravdu kritické úrazy, protože děti tam spadnou často plnou vahou, zaboří se, a než se z něj vymotají… Podobné úrazy mnohdy končí i amputacemi prstů. No a pak jsou kritické dny typu pálení čarodějnic, silvestra. Obecně více k úrazům dochází souběžně s hezkým počasím. Děti vybíhají do přírody a začnou se věnovat nebezpečným aktivitám. Mám na mysli třeba lezení na stožáry vysokého napětí, vagony a experimenty s ohněm.

Předpokládám tedy, že experimenty s ohněm jsou spíše záležitostí starších dětí a horké čaje naopak malých dětí, které se při učení chůze chytají všeho možného.

Ano, přesně tak. To jste hezky rozdělila do těchto dvou kategorií. Gros našich pacientů tvoří děti od desátého měsíce do dvou let věku, kdy se dítě už staví a něco na sebe zvrhne. Podle rodičů se jedná zejména o situace, kdy se dítě postaví poprvé, což často vypovídá o tom, že tomu dítěti třeba nevěnovali takovou pozornost. Zatím totiž nedosahovalo do nějaké úrovně bytu a najednou si stoupne a zrovna tam ten hrnek stojí. Typicky pak má opařenou horní končetinu, část obličeje, krk a část hrudníku. Přitom se ve většině případů jedná o preventabilní úrazy. Je potřeba dávat horké nápoje dál od okraje, vařit na zadních plotýnkách, nepouštět děti do kuchyně, když se něco peče v troubě, protože tam vznikají kontaktní popáleniny. Stejně jako nenecháváte děti samotné ve vaně. Tato skupinka opařených pacientů je největší, ale i když jsou to kritické úrazy, většinou se naštěstí nejedná o úrazy fatální. Naopak fatální úrazy jsou doménou adolescentů, kteří objevují svět a mají méně či více chytrý nápad. Asi i díky osvětě naštěstí ubývá úrazů z vagonů. 

Vzpomínáte si na nějakou opravdu zvláštní popáleninu, jejíž příčina vás ještě překvapila?

Zmínil bych dvě zvláštnosti. V prvním případě, pokud je něco zvláštního – ve smyslu netypického –, tak je to takový zdvižený prst, jestli není dítě týráno. Například jsou zvláštní okolnosti, liší se popis rodičů, jak k úrazu došlo, od lékařského nálezu popáleniny. Zadruhé mi utkvěl v paměti jeden případ adolescentního chlapce, který se stal, když jsem sem nastupoval. Přepálil se olej ve fritéze, začal hořet a chlapec oheň hasil vodou. Došlo k výbuchu a ohnivá koule chlapce obalila, rozsah popálení byl tehdy 85 % celkového tělesného povrchu. Jednalo se o opravdu brutální úraz s několikaměsíční hospitalizací. Pak si ještě vzpomínám na jeden případ z dětského tábora, kde prováděli pokus s tzv. faraonovým hadem (zapálením směsi cukru, jedlé sody a etanolu dojde k chemické reakci vytvářející tělo pěnového hada, pozn. red.). Pokus se vymkl kontrole a děti byly moc blízko. Došlo k rozsáhlým popáleninám. (Případ byl i mediálně známý, neštěstí potkalo tři holčičky.)

Dítě na sebe vylije horkou tekutinu nebo se popálí o oheň, zasáhne ho elektrický proud, spadne ručičkama na rozpálená kamna. Co v té chvíli dělat? A co naopak rozhodně nedělat? Jaké typy popálenin existují a jak probíhá následná léčba? Přečtěte si v druhé části rozhovoru s MUDr. Davidem Frejlachem.
Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock