Je to krásný okamžik, když do studeného srdce začne proudit teplá krev a člověk opět ožívá, popisuje v rozhovoru kardiochirurg Petr Fila

Jaká jsou kritéria, kvůli kterým nemůže pacient dostat transplantované srdce?

Prvním kritériem je věk. Obecně je dána věková hranice 65 let, ale samozřejmě záleží na biologickém věku a celkovém stavu pacienta. I starší pacient může být transplantován, ale v tomto věku už narůstá riziko dalších onemocnění. Přesto se při vyšším věku rozhodujeme individuálně a někdy pro tyto pacienty využíváme mechanické srdeční podpory (MSP) jako definitivní řešení. Dalším kritériem je stav plicního řečiště a tlak v něm. Pacient nesmí mít také žádný zhoubný nádor a aktivní infekci. Po zvládnutí infekce může být opět zařazen na čekací listinu.

Jak transplantace srdce probíhá? Jak dlouho trvá a kdo všechno se na ní podílí?

Vlastní transplantace srdce trvá okolo čtyř až pěti hodin (více k operacím si přečtěte v první části rozhovoru s MUDr. Petrem Filou). Neuskutečnila by se ale bez operace dárce, která je neméně důležitá. Všemu předchází to, že u potenciálního dárce, se stanovenou smrtí mozku, se začne posuzovat vhodnost jednotlivých orgánů. Je potřeba vyšetřit srdce, aby bylo v pořádku, a následně se určí, pro kterého příjemce je nejvhodnější. Tím se rozjíždí kolotoč, kdy na jedné straně probíhá odběr orgánů od dárce a na druhé straně příprava příjemce. Obě procedury nemusí vůbec probíhat ve stejné nemocnici. Na koordinaci se podílí transplantační koordinátor, kardiologové, odebírající chirurgové. Koordinátoři s odběrovým chirurgem odjíždí do nemocnice k odběru. Často dochází k multiorgánovým odběrům, takže se u jednoho dárce mohou setkat týmy z jiných nemocnic. Plíce odeberou pro transplantaci kolegové z Motola, slinivku z IKEM a my z CKTCH můžeme odebrat a následně transplantovat játra a srdce.

A kdo vše se připravuje u vás na sále s příjemcem orgánu?

Na našem operačním sále se podílí na transplantaci dva až tři kardiochirurgové, dvě sálové sestry, anesteziolog, anesteziologická sestra a perfuzionista, který zajišťuje obsluhu mimotělního oběhu. Všechny týmy se musí zkoordinovat velmi rychle, a to z jednoho prostého důvodu – srdce je orgán, který vydrží nejkratší dobu zchlazený, zastavený a bez průtoku krve. Maximální doba se udává okolo čtyř hodin, ale snažíme se ji co nejvíce zkrátit. Čím kratší doba, tím lepší výsledky a tím lepší funkce srdce. Je snadnější, pokud odběr srdce probíhá ve vedlejším sále. Ve chvíli, kdy se srdce zastaví propláchnutím konzervačním roztokem, zchladí se, přenese se na vedlejší sál a tam už jsme nachystaní, abychom mohli nové srdce začít rovnou našívat. Když je odběr někde jinde v republice, tak je to o něco složitější. I proto komunikace mezi jednotlivými týmy musí fungovat perfektně, abychom zkrátili studenou ischemii. 

Foto: Petr Fila při operaci srdce (zdroj: CKTCH Brno)

Okamžik rozpumpování srdce

Když pominu rychlost, která fáze celého procesu je nejrizikovější? 

Perfektně musí být provedeny všechny fáze. Musí být dobře zhodnocen a diagnostikován dárce, musí být dobře odebráno srdce a ochráněn myokard (za tímto účelem se používá speciální roztok, kterým se ochrání buňky a srdce se zchladí, pozn. red.). Nechci to zlehčovat, ale našití srdce je „jednodušší část operace“. Pak přichází okamžik, kdy to na několik desítek minut až hodin zastavené a zchlazené srdce musí začít fungovat. Z mého pohledu přichází důležitá fáze, když se zkoordinuje chirurg, anesteziolog a perfuzionista, obsluhující mimotělní oběh, tak, aby dobře nastavili naplněnost srdce. Aby měli léky na podporu funkce srdce a mohli ho bezpečně odpojit od mimotělního oběhu. Samozřejmě i celá pooperační péče o pacienta je nesmírně důležitá. Je obtížné vypíchnout jediný bod, protože na všech krocích záleží.

Dokážu si ale představit, že když stojíte nad pacientem a čekáte, jestli srdce začne bít, tak je to chvíle plná očekávání.

Musím přiznat, že je to krásný a silný zážitek. Máte zchlazené srdce uložené v ledové tříšti a najednou do něj pustíte teplou krev z oběhu. Nejdříve se objevuje srdeční aktivita na síních, pravá síň se začne vlnit a postupně se ideálně začnou vzruchy převádět a srdíčko se začne stahovat. Je to skoro „zázrak“. Jsou to chvíle, pro které mám tento obor rád.

Paní doktorka a vaše kolegyně kardioložka Helena Bedáňová mi v rozhovoru říkala, že už operace malých dětí neprovádíte. Jen u větších s váhou dospělých. Zažil jste přesto operaci u malého dítěte?

V Brně se původně děti operovaly hodně, ale v posledních letech to přešlo do dětského kardiocentra v Motole, což je v objemu cca 400 srdečních operací ročně správné. My operujeme mladé dospělé, kteří splňují parametry již dospělého pacienta. 

Jaké mají nejčastější problémy?

Operujeme pacienty, kteří mají vrozené vady nebo byli operováni v dětství a vyžadují nějakou reoperaci v dospělosti. Existuje však výjimka, kdy operujeme i malé děti. Společně s panem docentem Němcem čas od času jezdíme do dětské nemocnice. Děti mají v normálním případě spojku mezi plicní tepnou a aortou, která se po porodu spontánně uzavře. Jenže u některých předčasně narozených dětí k uzávěru nedojde a uzavíráme ji my stehem. Shodou okolností jsme před několika dny (únor 2023) operovali kilo a půl vážícího nedonošence, ale zrovna toto miminko bylo „velké“. Asi před rokem jsme operovali hodně předčasně narozené miminko vážící půl kila. Je to samozřejmě rozdíl, když ráno operujete 120kilového pacienta a odpoledne tak malé miminko. Ale tyto operace jsou spíše vzácné. Díky tomu, že nepotřebujeme mimotělní oběh, lze je provést v dětské nemocnici v Brně. Operace, které vyžadují mimotělní oběh, se provádí v pražském dětském kardiocentru v Motole. 

Nové léčebné metody a prostory ke zlepšení

Jaké jsou nové léčebné metody v transplantaci srdce?

Vlastní technika transplantace je propracovaná a příliš se nemění. Před asi třiceti lety se jen změnila technika našívání. Největší vývoj nastal ve využívání mechanických srdečních podpor (MSP). Transplantujeme pak pacienty, kteří už mají dlouhodobou nebo krátkodobou MSP. Někdy se také může stát, že srdce nefunguje po transplantaci zcela správně, tak ho můžeme na několik dní napojit na krátkodobou srdeční podporu. Je to velká pomoc. A celá tato oblast podpor se bude dál rozvíjet ve smyslu zmenšování a menší invazivity tak, aby pacienti nemuseli mít kabel vyvedený z těla ven k baterii. Časem snad budou mít dobíjení a ovládání přes kůži. 

Počet voperovaných mechanických srdečních podpor výrazně vzrostl. Není ale i tato operace náročná a nezvyšuje se tím i zátěž pro samotného pacienta? 

Každá reoperace je náročnější než ta primární. Vždy musíme zvážit, co je pro daného člověka nejlepší. Největší skupinu pacientů s dlouhodobou MSP jsou ti, kteří jsou na čekací listině k transplantaci srdce a jejichž zdravotní stav se zhoršuje. Nevíme, jestli přijde nabídka na nové srdce za půl hodiny, nebo za několik týdnů. Najednou stojíme před rozhodnutím, jestli čekat, nebo využít možnosti implantovat MSP. I proto tomu říkáme most k transplantaci. Někteří pacienti mají mechanickou podporu už jako definitivní řešení, protože třeba nesplňují kritéria k transplantaci. Další možností jsou krátkodobé MSP, které překlenují akutní zhoršení stavu. 

Co znamená krátkodobá?

Krátkodobé MSP se používají řádově dny až týdny. Lze je i vyměnit. Krátkodobé jsou většinou umístěny mimo tělo pacienta – kanyly jsou zavedeny pro podporu z třísla nebo přes hrudník, jelikož se předpokládá, že se odstraní a pacient ji už nebude potřebovat. Dlouhodobé jsou pro podporu v řádu měsíců a roků.

Za největší nesnáz považuje paní doktorka Helena Bedáňová právě ten vývod, čímž hrozí větší riziko infekce. Co ještě považujete konkrétně v kardiochirurgii za největší nedostatek nebo možnost ke zlepšení?

U dlouhodobých MSP máme podporu pro levou komoru srdeční. Neexistuje dlouhodobá MSP přímo vytvořená pro pravou komoru srdeční. Takže se může stát, že i když máme pomoc pro levou komoru, část pacientů se nám vrací s určitým stupněm srdečního selhání pravé komory. 

Proč zatím nedošlo k vytvoření dlouhodobé pravostranné podpory? V čem je komplikace? 

Svalovina pravé komory, kam se pumpa našívá, je tenčí a křehčí. Umístit tam pumpu je technicky složitější. Navíc celé plicní řečiště, kam pravostranná komora pumpuje, je trochu jiné a chová se jinak než druhé řečiště, které je systémové. Máme krátkodobé pravostranné podpory, které můžeme implantovat. Naštěstí u většiny z nich dojde k úpravě funkce pravé komory a překleneme tím rizikovou dobu. 

Ještě nějaké nedostatky mechanických podpor k vylepšení?

Jak jste zmínila vývod kabelu – to trápí nás i pacienty. Může dojít k infekci kolem kabelu a jakýkoli cizí materiál v těle je rizikovým místem pro infekci. Infekce se podél kabelu může šířit dál, a pokud by se dostala k vlastní pumpě, nastává závažná komplikace. Před mnoha lety jsem slyšel přednášku, která ve mně vzbudila dojem, že doba, kdy baterie pohánějící mechanickou srdeční podporu budou umístěny pod kůží a přes tu budou bezdrátově nabíjeny, je blízko, ale zatím probíhají jen sporadické pokusy. Neříkám, že neexistují dílčí úspěchy, ale technická náročnost je v tomto směru očividně velká. 

Co ještě vnímám jako nedokonalost, je, že všichni pacienti po implantaci mechanické srdeční podpory musí mít léky na poměrně velké ředění krve. Následkem může být nejen krvácení při nadměrném ředění, ale také naopak srážení krve v pumpě, čímž mohou kousky sražené krve embolizovat do mozku, což může mít fatální následky. Zatím bohužel neumíme vymyslet nic lepšího, než je výstelka lidských cév, kde se proudící krev nesráží. Nejnovější typy pump méně ničí krevní elementy a mají menší riziko srážení, ale pacient pořád musí mít léky na ředění krve. V těchto oblastech ještě vidím možnosti ke zlepšení.

Foto: MUDr. Petr Fila., Ph.D. (zdroj: CKTCH Brno)

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock