Kdo ponese odpovědnost za lékařskou pohotovost? Nejen to připomínkovala ČLK v návrhu novely zákona o zdravotních službách

Česká lékařská komora vznesla k poslední navrhované novele zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování následující připomínky a návrhy:

Právo disciplinárních orgánů komory na kopii zdravotnické dokumentace

Pokud si někdo přečte ustanovení § 65 odstavec 2, zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování č. 372/2011 Sb., bude asi žasnout, kolik subjektů může bez souhlasu pacienta nahlížet podle zákona do zdravotnické dokumentace a pořizovat si její kopie. O to více paradoxní je, že při řešení disciplinárních případů disciplinární orgány ČLK zatím toto právo neměly. Ministerstvo zdravotnictví opakovaně uznalo, že požadavek na oprávnění opatřit si kopii zdravotnické dokumentace pro potřebu činnosti komory je důvodný, ale do textu nového zákona se tato skutečnost nakonec nikdy nedostala. Nyní v textu návrhu je a doufejme, že tak také projde. Jistota bude až po zveřejnění ve Sbírce zákonů, po legislativním procesu a konečném schválení zákona. 

Odmítnutí zdravotní služby nehrazené ze zdravotního pojištění, pokud pacient nesloží zálohu na její úhradu

Některé zdravotní služby nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Jde například o kosmetické výkony, korektivní dermatologii, některé výkony plastické chirurgie a některé další zákroky, například v ortodoncii. 

V těchto případech je zcela legitimní, aby ten, kdo službu poskytuje, předem požadoval přiměřenou zálohu, odpovídající její ceně, protože nechce posléze soudně vymáhat od nesolventního pacienta úhradu těchto služeb, jak se mnohokrát v praxi stalo. V současné době, také v souladu s občanským zákoníkem, je záloha na poskytnutí zdravotních služeb nehrazených ze zdravotního pojištění právem od pacientů vyžadována. 

Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování však možnost odmítnutí nebo vyřazení pacienta z důvodu, že nesloží přiměřenou zálohu na úhradu zdravotní služby nehrazené ze zdravotního pojištění, zatím nezná, což považujeme za legislativní nedostatek. Proto doporučujeme tuto možnost do zákona výslovně uvést. 

Poskytování zdravotních služeb lékařů-důchodců sobě a svým blízkým

Zákon o veřejném zdravotním pojištění předpokládá úhradu předepsaných léčivých přípravků lékařům, kteří jsou již v důchodu a ČLK garantuje jejich způsobilost k předepisování léčivých přípravků. Tito lékaři-důchodci mohou předepisovat, a to i za úhradu ze zdravotního pojištění, do jistého limitu léčivé přípravky sobě a členům své rodiny. Tato činnost je tedy zcela legální již podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Není však zanesena jako jedna z činností v rámci poskytování zdravotních služeb do zákona o zdravotních službách. Přitom podle názoru komory předepsání léčivého přípravku je zdravotní službou a zákon by měl tuto možnost obsahovat. 

Proto komora doporučuje, aby do definice, co vše je zdravotní službou, případně které zdravotní služby lze poskytovat mimo zdravotnická zařízení, byla zakotvena i tato možnost. Pokud však zakotvena nebude, vyplývá z jiného zákona (zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění), takže i pokud by návrh komory nebyl vyslyšen, bylo by předepisování léčivých přípravků lékaře-důchodce sobě a svým blízkým zcela legální. 

Odpovědnost za lékařskou pohotovostní službu

Dosud bylo povinností krajů odpovídat za dostupnost zdravotních služeb v rámci lékařské pohotovostní služby. Mnohde to bylo zavedeno rozumně tak, že praktičtí lékaři a dětští lékaři vykonávali tuto pohotovostní službu v nemocnicích kraje, kde současně měli potřebné odborné vybavení a zázemí v případě potřeby další péče. Navrhovaná novela předpokládá převedení odpovědnosti za lékařskou pohotovostní službu na zdravotní pojišťovny, které by 
měly tyto služby zajišťovat prostřednictvím svých smluvních zdravotnických zařízení. 

Podle názoru komory bude současný, celkem fungující a pro pacienty vstřícný systém poskytování pohotovostních služeb nahrazen jiným způsobem, který nepovažujeme za vhodný. Kraj a krajský úřad lépe zná místní podmínky a dokáže také s pomocí svých nemocnic pohotovostní službu vhodným způsobem zajistit. Konečně i pokud bude tato povinnost přenesena na zdravotní pojišťovny, kraj se těžko zřekne politické odpovědnosti za to, aby občané měli dostupnou pohotovostní zdravotní službu v případě potřeby. Proto převod odpovědnosti za lékařskou pohotovostní službu z krajů na zdravotní pojišťovny nepovažujeme za rozumný. 

Vypuštění podmínky „bezprostředně ohrožuje“

Jedním z důvodů pro hospitalizaci pacienta bez jeho souhlasu podle současné právní úpravy je situace, kdy pacient jeví známky duševní poruchy nebo vlivu návykových látek a bezprostředně ohrožuje sebe nebo své okolí. Slovo „bezprostředně“ považujeme za nevhodné, protože pacient mohl před deseti minutami zdemolovat byt, napadat své blízké nebo další osoby a v době příjezdu záchranky se mohl chovat klidně a nikoho neohrožovat.

Extenzivní výklad, že i  v  takovém případě může být nedobrovolně hospitalizován, zatím dává pouze Ministerstvo zdravotnictví a nevyplývá ani z legislativy, ani z judikatury. Považujeme proto za vhodné slovo „bezprostředně“ ze zákona vypustit. 

Ukončení péče pro ztrátu důvěry

Zatímco pacient může kdykoliv rozhodnout, že svůj právní vztah s poskytovatelem zdravotní služby, například soukromým lékařem, ukončí a zvolí si jiného poskytovatele, sám poskytovatel nebo soukromý lékař tuto možnost nemá. Z praxe známe případy, kdy pacient lékaře fyzicky napadl, urážel, vyhrožoval mu, vyhrožoval jeho rodině, podával na něho opakovaně neoprávněné stížnosti, žaloby nebo trestní oznámení, ale současně si nezvolil jiného lékaře a trval na tom, že daný lékař mu musí nadále poskytovat zdravotní služby.

Zákon v těchto případech nedává lékaři možnost pro ztrátu vzájemné důvěry svůj vztah s pacientem ukončit, a pokud by nešlo o neodkladnou péči, nadále mu zdravotní služby neposkytovat. Naproti tomu například zákon o  advokacii dává advokátovi možnost v těchto případech ukončit vztah s klientem, a pokud na tom bude klient trvat, ještě mu po dobu 15 dnů poskytovat právní služby a poté s ním vztah zcela ukončit. 

Lékařská komora navrhuje, aby tuto možnost měl i lékař, zejména má-li k  tomu závažné důvody, přičemž by samozřejmě musel pacientovi nadále poskytnout neodkladné zdravotní služby. Tato možnost ukončit péči o pacienta z důvodu ztráty vzájemné důvěry je ze strany lékařů opakovaně požadována a považujeme ji za zcela legitimní. 

Právo komory ukládat poskytovatelům zdravotních služeb nápravná opatření 

Česká lékařská komora může uplatňovat svou disciplinární pravomoc pouze vůči svým členům – tedy lékařům vykonávajícím lékařské povolání. Pokud zjistí závažné systémové chyby, které vedly třeba k úmrtí pacienta, těžkému ublížení na zdraví z nedbalosti nebo závažnému ohrožení pacientů ve zdravotnickém zařízení, není oprávněna poskytovateli zdravotních služeb uložit opatření k nápravě. Mnohdy disciplinární řízení vede k tomu, že není ani tak důležité uložit někomu disciplinární opatření (případně k tomu ani není důvod),ale je třeba provést systémové nápravné opatření v příslušném zdravotnickém zařízení. Bylo by logické, že kromě represivní odpovědnosti by komora měla mít i tuto preventivní kompetenci zajistit nápravu zjištěných nedostatků. Dosud ji však, bohužel, nemá, proto navrhujeme, aby tato kompetence byla do zákona doplněna. 

Stanovit pravidla pro přeložení pacienta do specializovaného centra nebo na tzv. vyšší pracoviště

Jde o  velmi závažný problém, často diskutovaný i mezi lékaři a poskytovateli zdravotních služeb. Musí si poskytovatel na tzv. nižším pracovišti před přeložením pacienta na lépe vybavené pracoviště nebo do specializovaného centra nejprve vyžádat souhlas sloužícího lékaře v tomto centru nebo na tomto vyšším pracovišti? Nebo může pacienta přeložit i tehdy, když takový souhlas nemá – bez konzultace s lékařem takového centra nebo vyššího pracoviště? 

Názory na to jsou různé. Právní kancelář ČLK doporučuje, aby nejde-li o neodkladnou péči, bylo přeložení mezi lékařem nižšího a vyššího pracoviště předem konzultováno. Pokud však jde o neodkladnou péči a je nebezpečí z prodlení, pak podle názoru právníků komory je třeba přeložit pacienta i bez této konzultace, jinak by mohly hrozit právní důsledky jak pro lékaře, tak pro poskytovatele zdravotních služeb. K tomu by bylo vhodné formou novely zákona stanovit jasná pravidla, která dosud stanovena nejsou. Stanovisko právní kanceláře komory je pouze doporučením. 

Vypuštění ustanovení o externím hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb

Česká lékařská komora se domnívá, že za externí hodnocení kvality a bezpečnosti zdravotních služeb jsou vynakládány finanční prostředky, které by bylo možno vynaložit efektivněji například na přístrojové vybavení zdravotnických zařízení nebo i na platy a mzdy lékařů.

Nemalé finanční prostředky jsou vynakládány na tuto činnost, kterou nepovažujeme za nijak efektivní a přínosnou. Samozřejmě vypuštění tohoto ustanovení ze zákona by neznamenalo, že by nebylo možno dosáhnout dohody mezi tím, kdo tyto služby poskytuje, a mezi poskytovatelem zdravotních služeb, který by si přál externí hodnocení kvality a bezpečnosti zdravotních služeb ve svém zdravotnickém zařízení realizovat. Jakékoliv akreditace a s nimi spojené bonifikace těch, kteří jsou akreditováni, s ohledem na znalost průběhu akreditačních řízení, však považuje komora za nesprávné.
***

Tyto připomínky se týkají pouze jednoho z návrhů na novelu zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. V minulosti předložila ČLK návrhů více, tyto však považujeme v daném období za aktuální. Kromě této novely je připravována i novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, ke kterému komora také vznesla své připomínky, připravuje se novela zákona o specifických zdravotních službách a nová vyhláška o zdravotnické dokumentaci. Ve všech těchto případech komora své připomínky opakovaně předkládá. 

Za zásadní považujeme rovněž splnění slibu ministra zdravotnictví, který jej potvrdil svým podpisem, že bude předložen a vládou podporován zákon o odměňování ve zdravotnictví ve smyslu uzavřené dohody mezi zástupci lékařů a panem ministrem.

Autor: JUDr. Jan Mach, advokát, ředitel právní kanceláře ČLK

Foto: Shutterstock