Za roztroušenou sklerózou není jen dědičnost. Příčinou může být i nedostatek vitaminu D, kouření, nadváha nebo přesolená jídla, říká neuroložka Marta Vachová

Co roztroušenou sklerózu vyvolává? Lze se proti ní nějak preventivně bránit? Co způsobuje, že nemocných s roztroušenou sklerózou přibývá? Proč onemocní většinou dívky? A proč považuje paní doktorka současnou mladší generaci za křehkou?

Letos jste zvítězila v soutěži Anděl mezi zdravotníky 2022. Co se svým týmem považujete za váš největší úspěch?

Za největší úspěch považuji to, že naše centrum funguje tak, jak funguje. Oproti jiným centrům roztroušené sklerózy (RS) jsme vznikli v relativně malé nemocnici, a tím pádem si zachováváme rodinný přístup k pacientům. To znamená, že každý lékař má svoji skupinu pacientů, nebo když to otočím, každý pacient má svého ošetřujícího lékaře, se kterým naváže vztah. A protože je to dlouhodobé, byť léčitelné, ale nevyléčitelné onemocnění, tak ten vztah trvá třeba desítky let. Někteří z pacientů jsou u mě od doby, co jsem nastoupila po škole.

Kolik pacientů u vás vychází na jednoho lékaře?

Já mám na starosti v průměru asi 600 pacientů s RS, kteří ke mně pravidelně docházejí. U ostatních lékařů, kteří ještě nepracují tak dlouho, je to okolo 400 lidí.

U hodně lékařů panuje velký přetlak pacientů, a právě takové to popovídání, konzultace a zodpovězení otázek někdy chybí. Není čas. Kolik času máte zhruba na jednoho pacienta?

Minimálně 15 až 20 minut na každého pacienta. Míň ani nelze. Máme vyčleněno 30 minut, Někdy přijde pacient na kontrolu s tím, že je vše v pořádku a jen potřebuje dopsat lék. Pak stejně skončíme na tom, jak se mají děti, kdo kam chodí do školy. (říká s úsměvem) A když nejsou děti, máme ještě psy. Myslím, že máme dobře organizovaný systém. O pacienta se stará tým lidí. Každý lékař má svoji sestru. Pacient má v den kontroly před neurologickým vyšetřením odběr krve. Pokud je to návštěva s kontrolní magnetickou rezonancí, tak ten samý den ji absolvuje. Pak se většinou dojde najíst a my mezitím obdržíme výsledky.

Sanitářka pacientovi ještě změří rychlost chůze. Nemocný se dostaví k sestřičce RS centra, ta s ním probere sesterské záležitosti, a pak jde k lékaři. My doladíme lékařskou stránku věci včetně neurologického vyšetření a vyhodnotíme, jestli budeme pokračovat stejně, nebo se léčba změní.

Při vyhledávání výrazu roztroušená skleróza ve vyhledávačích na mě vyskočily hodně negativní zprávy. Velké omezení života, do 10 až 20 let úmrtí. Je opravdu stále takovým strašákem?

Dneska už to takhle právě není. Samozřejmě pět procent z pacientů onemocní maligní formou, kdy ať se dělá, co se dělá, pacient progreduje (zhoršuje se, pozn. red.) i přesto, že má intenzivní biologickou léčbu. I v tomto směru se ale extrémně posouváme. Když u pacientů pozorujeme například na magnetické rezonanci více rizikových faktorů, hodně rozvinutý proces onemocnění nebo těžkou první ataku s následnou malou úzdravou, můžeme začínat s léky ze skupiny s vyšší účinností. Tím se lepší i výhled těchto pacientů. A my máme lidi i po 20 letech plně chodící, že byste na nich nepoznala, že tak závažnou chorobu mají. To je díky tomu, jak se léčba opravdu extrémně posunula dopředu.

Strašákem tedy roztroušená skleróza je ve chvíli, kdy se to člověk dozví, a první rok s touto nemocí. Postupně se s ní ale nemocní smíří a po roce přijdou, že žijí dál svůj normální život. Sportují, pracují a věnují se rodině.

Z 30 procent genetika, ze 70 procent zevní faktory

Kolik lidí v ČR tuto diagnózu má?

Podle posledních dat z roku 2008 má tuto diagnózu 170 na sto tisíc obyvatel, ale to číslo se evidentně zvyšuje. Nyní děláme novou epidemiologickou studii, kde se ukazuje, že nemocných může být 190 až 200 na sto tisíc obyvatel. Incidence, tedy výskyt nových případů, se pohybuje okolo 11 až 12 nových pacientů na sto tisíc obyvatel za rok.

Co může být příčinou takového nárůstu?

Je to autoimunitní onemocnění, kdy imunitní systém lidově řečeno zblbne a začne narušovat svoje vlastní neurony v mozku a míše a jejich obal, je špatně regulovaný. Ze 30 procent hraje roli genetická dispozice. Když budeme mít dva jedince se stejnou genetickou výbavou, jako jsou jednovaječná dvojčata, tak riziko, že onemocní roztroušenou sklerózou, je 30 procent. Zbývajících 70 procent je dáno takzvaně zevními faktory prostředí.

Jaké ty zevní faktory prostředí jsou?

Zevní faktory prostředí mohou mít i ochranný vliv a jedním z takových těch nejvíce prokázaných je hladina vitaminu D. Už v době těhotenství, pokud matky měly nízkou hladinu vitaminu D, jejich děti mají dvojnásobně vyšší riziko, že se u nich rozvine třeba ve 20 letech roztroušená skleróza mozkomíšní. U nás má přitom nedostatek vitamínu D v podstatě většina populace, protože v našem mírném pásmu se vitamin D půl roku v kůži skoro vůbec netvoří a zbývající polovinu většina z nás sedí doma u počítačů a na slunci pobývá minimálně.

Lidé žijící v jižních státech tedy trpí roztroušenou sklerózou méně?

Ano, tam je nemocných méně. Nejnižší výskyt roztroušené sklerózy je na rovníku a od něj směrem k pólům se prevalence (podíl počtu jedinců trpících danou nemocí k počtu všech jedinců ve sledované populaci, pozn. red.) zvyšuje. Na rovníku jsou tři nemocní na sto tisíc obyvatel. Jiným extrémem je například Sardinie, kde je naopak extrémně vysoký výskyt podobně jako u nás – 200 a více nemocných na sto tisíc obyvatel. Je to dáno uzavřenou ostrovní populací a dominuje zde genetické riziko.

Jaká jsou další rizika vedle nedostatku vitaminu D?

Dalšími riziky je kouření a celkově znečištěné životní prostředí. To je také důvod, proč naše RS centrum vzniklo v Teplicích. V 80. letech jsme měli takové podmínky ovzduší, že v podstatě každý byl pasivní kuřák. U kuřáků se roztroušená skleróza rozvine dvakrát častěji než u těch, kteří mezi 15. a 20. rokem života nekouřili. A pokud daný kuřák nepřestane kouřit ani do budoucna, nemoc progreduje čtyřikrát rychleji nejen v rychlosti nárůstu ložisek na magnetické rezonanci, ale také v rychlosti ochrnutí i přes nasazení biologické léčby. Dalším velmi významným vlivem, který nelze ovlivnit, je prodělaná infekční mononukleóza. To jsou tři základní zevní faktory.

Minoritními dalšími faktory je ještě slaná dieta – stravování ve fastfoodech a přesolenými jídly – a také nadváha. Jedna americká studie ukázala, že dívky s roztroušenou sklerózou měly v období dospívání významně zvýšený BMI (body mass index neboli index tělesné hmotnosti, pozn. red.). Následně to potvrdila jedna severská studie i u chlapců. Takže nadváha v dospívání je další rizikový faktor a obezita dětí nám narůstá extrémně.

Ženy jsou složitější, a proto také náchylnější k porouchání

Roztroušenou sklerózou trpí častěji ženy, poměr je nyní 3:1 oproti mužům. Je to dáno geneticky? Nebo jak je to možné?

Imunitní systém dívek je významně složitěji regulován z důvodu potenciální gravidity a porodu. A když je něco složitého, je to samozřejmě náchylnější na porouchání. Proto ženy obecně častěji onemocní autoimunitními chorobami. Když to ještě podpoří takovým faktorem, jako je například kouření, čísla nám extrémně narůstají. Dříve bylo kouření doménou spíše pár zlobivých kluků kouřících za školou, dneska je ale módní i mezi dívkami.

Nehraje u navýšení počtu lidí s RS roli také třeba lepší diagnostika?

Ano, jakmile přijde mladý člověk s neurologickými příznaky mezi 20. a 40. rokem věku, je dnes vždycky poslán nejen na neurologické vyšetření, ale i na magnetickou rezonanci (MRI). Tam ale můžeme vidět i zánět způsobený třeba boreliózou nebo jinou infekcí, takže v případě nálezu podezřelých ložisek na MRI musí vždy následovat dovyšetření mozkomíšního moku. Ten se odebírá tzv. lumbální punkcí, kdy se vpichem v bederní oblasti mezi obratli odebere tekutina, která mozek a míchu obklopuje. Rozbor nám pak řekne finální verdikt. Autoimunitních onemocnění je větší množství, nemusí jít pouze o roztroušenou sklerózu a také to mohou být výše zmiňované infekce.

Sama jste řekla, že nemoc se nejčastěji objevuje mezi 20. a 40. rokem. Jaké je procento dětí s tímto onemocněním a třeba seniorů?

Zhruba 10 procent případů bývá diagnostikováno před 20. rokem. A jen pět procent z celého počtu nemocných s RS má první příznaky po 40. roce věku. Někdy bývají první příznaky přehlédnuty nebo bagatelizovány. Například brnění může být i od krční páteře. Nedávno jsem tu měla dívku, která oslepla na oko, což může být jeden z prvních příznaků roztroušené sklerózy. Máme na to takovou poučku: „Nevidí nic pacient, ale nevidí nic ani lékař.“ Šla na oční, kde jí řekli, že je vše v pořádku, a doporučili neurologické vyšetření. Jenže neurolog ji poslal jen na CT vyšetření mozku, kde bylo vše v pořádku. CT ale není schopné roztroušenou sklerózu rozpoznat. Zde je zásadní magnetická rezonance. Případ byl uzavřen jako stresová záležitost. K nám přišla rok a půl od prvních příznaků, kdy už ochrnula, takže nemoc byla jednoznačně diagnostikována. V dokumentaci měla uvedeno, že prodělala tzv. ataku „psychogenní slepoty“. Bohužel i podle dalších vyšetření bylo potvrzeno, že šlo o první příznaky RS. Mohla se léčit o rok a půl dříve.

Jaké jsou vedle slepoty prvotní příznaky? Nebo se to pozná, až nastane nějaká ataka?

Ataka znamená, že člověk má 24 hodin v kuse trvající nové neurologické příznaky, které nemají spontánní tendenci k úpravě, a zároveň nemá infekci nebo horečku. Atakou může být zhoršené vidění na jednom oku, nemožnost rozeznat světlo a tmu, necitlivost nebo brnění na polovině těla, poruchy kontroly močení nebo někdo jen přijde, že zakopává. Příčin může být mnoho, a proto je důležité neurologické vyšetření, které odhalí typ postihu.

Velmi křehká současná mladá generace

Zmínila jste dostatek vitaminu D, nekouřit, nepřesolovat a další opatření. Jsou další možnosti prevence, když například někdo už roztroušenou sklerózu v rodinné anamnéze má?

Přestože výsledky ze studií na jednovaječných dvojčatech prokazují význam genetiky ze 30 procent, tak pouze čtyři procenta našich pacientů mají stejně postiženého příbuzného v první linii. To znamená rodiče, děti nebo sourozence. Rodinný výskyt je tak vlastně extrémně nízký a 96 procent našich pacientů má úplně zdravé děti a nikdo jiný v rodině tuto nemoc nemá. Jinak vedle již zmíněných zevních faktorů je celkově důležité pečovat o zdravý životní styl i duševní rovnováhu. Mně přijde současná mladá generace velmi křehká. Někde jsem slyšela, že generace dospívajících se označuje jako generace sněhových vloček. Vytváří si virtuální svět bez chyby, ale jakmile přijde problém v tom reálném, tak je to vykolejí a oni vlastně roztají, protože nejsou odolní vůči stresu. Myslím si, že je to chyba nás rodičů. Snažíme se je vychovávat, aby netrpěli tím, co nám vadilo v dětství. Tím, že mají všeho dostatek, někdy až nadmíru, pak nejsou připravení na střet s realitou a jakýkoliv malý stres v nich vyvolá takové změny, že jejich imunitní systém selže a dojde k rozvoji onemocnění. Měli bychom děti více psychicky utužovat, nevychovávat je úplně v bavlnce.

Rukama vám projde spousta pacientů. Utkvěl vám v paměti nějaký příběh, ze kterého máte radost?

Mám vždy radost, když se něco opravdu podaří. Zejména u mladých dívek, kterých je mezi našimi pacienty většina. Je-li na magnetické rezonanci rizikový nález a my zahájíme léčbu – nejdříve to moc nevypadá, změníme léčbu, nakonec se zastabilizují, vdají se a mají děti. Mám třeba příběh jedné strašně milé mladé dámy, která neměla ze začátku průběh choroby úplně lehký, nicméně se zastabilizovala, měla první dítě, ale těhotenství si moc neužila. Když jsme to všechno po porodu zvládli, došlo bohužel k další atace a ona se dostala k léku s vyšší účinností, na kterém se může otěhotnět, a najednou se dostala do velmi dobrého stavu. Ptala jsem se jí, jestli plánuje druhé dítě, a ona rezolutně ne. Odpověděla jsem: „Teď jste stabilní, tak kdy jindy?“ A ona přišla za tři měsíce a opravdu byla těhotná a má krásné zdravé dítě. (spokojeně se usmívá) To je jeden z příběhů, který mě strašně nabil. Porod v pořádku, dítě v pořádku a maminka v pořádku dál profituje ze své léčby a život ubíhá, jak má.

Jaké jsou hlavní typy léčby roztroušené sklerózy? Jaký je rozdíl mezi léky s nižší a vyšší účinností a jsou na obzoru nové možnosti léčby? Co dělá ve své funkci jako investigátor? Přečtěte si v druhé části rozhovoru s paní doktorkou Vachovou.

Autor: Pavlína Zítková

Foto: Krajská zdravotní, a.s.