Stomatologie nám utekla? Ne, jako všude ve světě placená služba lidi motivuje čistit si zuby a je to tak správně, říká Šmucler

Vysoká inflace okolo 15 % výrazně zvýšila i ceny materiálů ve stomatologii a do toho pojišťovny zvýšily úhrady výkonů stomatologů jen asi o 2 až 3 %. Vedete si statistiky, kolik lékařů za poslední rok vypovědělo s pojišťovnami smlouvu třeba i z důvodu, že se jim to zkrátka nevyplatí? 

S některými lékaři, kteří vypověděli u pojišťoven smlouvu, jsem mluvil a bylo to hlavně z důvodu nepochopení systému v ČR u mladých kolegů. Souvisí to s tím, že na univerzitách se studenti většinou neučí vykazovat na pojišťovnu a naopak jim vyučující, často hvězdy soukromých praxí, říkají, že na pojišťovnu „to není ono“. V systému se nastupující kolegové nevyznají, přitom je podle mě udělaný docela dobře. Mně trvalo 25 let, než jsem dostal smlouvu. Dnes na ni dělám a systém si pochvaluji, protože je chytře okopírovaný podle rakouského vzoru. Jen musíme pár věcí dotáhnout.

Můžete mi tedy vysvětlit, kde je pro některé stomatology problém? 

V České republice se platí jen nejzákladnější výkony. Máme už jen dvě citlivé záležitosti, v jejichž případě je nějaká malá úhrada, a pojišťovny by byly nejraději, podobně jako my, aby se nehradily vůbec. Mezi ně patří třeba endodoncie – čištění nervu, tzv. kanálku. Je zde stanovena absurdní cena 300 korun, ale měla by být nejméně 3000. Všichni ale víme, že na to nejsou peníze. Ony by i byly, ale putují jinam. 

Mně se v posledních letech podařilo, že stomatologie rostla o málo méně než nemocnice. Jenže růst za roky předtím byl ani ne poloviční, a proto máme problémy. Nemocnice v Česku jsou přitom naprosto předimenzované a nikdy se mi nepodaří vyjednat stejné pozice, jako mají ony. Největší poskytovatel zdravotní péče v ČR je ministerstvo zdravotnictví, které zároveň rozhoduje o úhradách a při domlouvání s námi na nějakém procentu vždy vymyslí spoustu fíglů, jak dostat peníze spíš do nemocnic. Kromě toho nemocnice ještě dostanou investiční prostředky, jako teď 54 miliard korun z dotačního programu REACT-EU, zatímco stomatologové nedostanou ani korunu. Je to strašně nefér a myslím si, že by pacienti neměli platit zdravotní pojištění, dokud nedostanou zdravotní péči. Ve stomatologii by stačily jen čtyři miliardy navíc a pojišťovnám by stále zůstalo na účtech 60 miliard. Není to o tom, že by peníze nebyly.

Proč není stomatologie pro pojišťovny podle vás tak lukrativní? 

Pojišťovny by asi rády poslaly pár miliard navíc a měly klid od pojištěnců, jenže vždy nějaký politik rozhodne, že něco je důležitější – v posledních letech reforma psychiatrie, orphany (léky na vzácná onemocnění, pozn. red.), domácí péče, lázně a centrové léky. Stomatologie na pojišťovny funguje podle rakouského systému, kdy se hradí nejzákladnější péče. Zcela vědomě se hradí věci, které vy byste nechtěla. Možná byste chtěla na pojišťovnu prohlídku, ale bude velmi rychlá, takže řada pacientů ji ani na pojišťovnu nechce. Aby byla prohlídka efektivní, musí být pacient do 10 minut hotov, což lze při zprůměrování pacientů zvládnout – u někoho potrvá 5 minut a u někoho 15 minut.

Nevrátí se po tak rychlostní prohlídce za chvíli znovu? Nechce to být důslednější?

Nás, co jsme pracovali ještě za doby normovaných prohlídek, tato doba nepřekvapí. Pacient přijde, vyšetříte ho a nemůžete si povídat o jeho rodině a dětech. Klasická finta, kterou musíte dělat, je přebookovávat čekárnu – když mám za hodinu zvládnout pět lidí, tak si jich objednám šest. Určitě někdo onemocní, někdo přijde pozdě a já si nemohu dovolit dělat prostoje. Na druhou stranu, když mají lidé prohlídku zadarmo, většinou pochopí, když je nevezmu v 8.00, ale v 8.10. Pak dostanou uhrazenu anestezii, rentgen a už nechtějí na pojišťovnu extrahovat zuby, protože se o ně budou starat, aby o ně nepřišli.Když se ještě vrátíme k zákrokům na pojišťovnu, tak amalgámovou výplň ani celokovovou korunku byste taky asi nechtěla. Drtivou většinu si lidé platí sami, ale je to tak i v Rakousku a není to nic divného. Všichni tady říkají, že nám stomatologie utekla… Nene, takhle je to všude. Placená služba lidi motivuje, aby si čistili zuby, což se dramaticky zlepšilo a díky tomu jsou zdravější, a je to tak všechno správně.

Soustředíme peníze do technických výkonů

A nehrají v tom časovém presu také roli minutové náklady, které musí zubní lékaři splnit kvůli finančnímu úřadu? Tedy když je průměrná minutovka cca 60 Kč, tak plombu o hodnotě 400 Kč musí zvládnout za 7 minut?

V České republice máme tzv. maximální cenu, která se počítá velmi exaktně. Když uděláte malou chybu, dostanete obrovskou pokutu. Ministerstvo financí vám velmi exaktně zkontroluje, jestli máte náklady 42, nebo 43 korun za minutu. Stomatolog si ale může říct jakoukoli minutáž – třeba že extrakce zubu trvá 5 minut, nebo 5 hodin. To je trošku absurdní. Když se pak čas kolegů vynásobí tím nákladem 43 korun za minutu, vychází najednou hausnumera. A to hausnumero je maximální cena, za kterou výkon můžete prodat. Jenže ho za ni neprodáte, protože jsou to velmi vysoké ceny. Někteří z kolegů tím ale argumentují, zejména mladí, kterým opravdu vše trvá, logicky, déle. V Rakousku je to prosté – platí celostátní sazebník doporučených cen a všichni vědí. Snažíme se vše napravovat a za mě se to hodně zlepšilo. Především se snažíme nenavyšovat výkony, které lidé stejně nechtějí, a soustřeďujeme peníze do nezbytných výkonů, jako je extrakce zubu či péče o děti. Dnes se doplácí na keramickou korunku 200 korun, což je absurdní, když stojí 10 tisíc. Stát ale doplácí a my nepožadujeme, aby šlo na korunku 1000 korun, protože ji to stejně nezaplatí. My potřebujeme peníze na vytažení zubu u dětí, aby se nestalo, že by někdo dítě odmítal přijmout.

Nejsou ze strany pojišťoven až velké tlaky na rychlost, což může být v rozporu s kvalitou?

Jsou, ale to je přece v celé medicíně. Je tlak na racionalizaci, a to je dobře. Po celém světě učím ekonomiku zdravotnictví a na jednom slidu ukazuji příklad, jak se ošetřují v Americe chudí, kteří se nedostali do programů typu Medicaid nebo Medicare. Uspořádají akci v chudinské části, kde pacienti sedí a čekají na místech pro diváky na fotbalovém stadionu, a když na ně přijde řada, lehnou si dole na lehátko. To bychom asi nechtěli, ale k prohlídce došlo, byla levná a vešla se do stanoveného rozpočtu, a o tom je pojišťovnické zdravotnictví. Je to drastický příklad, ale ukazuje, o co jde – zajistit péči pro nemajetné, nikoli nejlepší možnou péči. Často v médiích vidíme zařízení typu IKEM a tvrdí se, že jsou pro všechny.  Ale to není reálná ukázka našeho zdravotnictví. Měli bychom spíše řešit, jak vypadají nemocnice v malých městech, a ne se neustále dojímat profesory, protože jsou špička ledovce. Pojišťovnický systém ale dělají hlavně dělníci medicíny, kteří musí ošetřit obrovské množství pacientů denně v co nejlepším čase a v co nejlepší kvalitě, aby se celý moloch nezastavil.

Ještě bych se krátce dotkla tzv. agregovaných plateb ve výši 16 až 18 korun za každého registrovaného pacienta, které byly zavedeny v roce 2022. Jak je po roce hodnotíte?

Do registru k zubním lékařům jsme nově zaregistrovali dosud chybějících 2,2 milionu lidí. Tento krok může být zapsán do učebnic.

Není to tak, že tato čísla byla navýšena trochu uměle, protože třeba někteří stomatologové zaregistrovali plošně i celou kartotéku, i když pacient chodil někam jinam?

Přeregistrovávání pacientů se velmi rychle odhalilo a zjistilo se, když někdo chodil k jinému lékaři, než byl registrovaný. Týkalo se to 30 až 40 procent pacientů a byl tu roky, před touto reformou, administrativní chaos, který je možný snad jen u nás nebo někde na Ukrajině či v Rusku. Němec by to nepochopil. Díky agregovaným platbám se tu ale udělal pořádek. Druhý problém nastal v případech, kdy řada doktorů nemohla vykazovat preventivní prohlídky, protože pacienty neregistrovala, takže si je lidé platili vyšší částkou. Teď je mají „na pojišťovnu“. Někteří kolegové říkají, že je to špatně, ale já si myslím, že je to dobře. (úsměv) 

Kolik takových lidí bylo?

Takových lidí bylo asi milion. Přišli na prohlídku a platili tisíc korun. Teď lékař vykazuje pojišťovně 800 korun (včetně agregované platby), za pacienta má lékař o 200 Kč méně, ale pojištěnec ušetří 1000 Kč. Pro pacienta je to sakra rozdíl. Poslední věc, kterou agregované platby vyřešily, bylo, že řada lidí neměla zubního lékaře vůbec. Hodně jsme měli tzv. mrtvé lékaře alias neaktivní IČP (Identifikační číslo pracoviště). Ve skutečnosti nejsou mrtví, ale jedná se většinou o kolegyně na mateřské. Týkalo se to zhruba 700 tisíc lidí, kteří čekali tři roky, než se doktorka vrátí, protože nikdo jiný je nechtěl vzít. Dnes takových lidí máme už jen 300 tisíc a tito lidé čekají na jejich návrat z mateřské – někdy tiše, jindy píší politikům, že jsou bez péče. Zbývajících 400 tisíc ale někdo vyšetřuje, peníze z agregovaných plateb někam chodí a pak se pacient může vrátit k paní doktorce. Důležité je, že není tři roky bezprizorní. Na Harvardu je jedna případová studie a podle ní jsou agregované platby jedním z nejlepších úspěchů organizace medicíny. Možná i proto jsem v Evropské sekci Světové stomatologické organizace (FDI - World Dental Federation) zodpovědný za rozvoj moderní stomatologie, protože jim to přijde jako impresivní výsledek.

Pak mě překvapují výroky, že máme nedostatek zubních lékařů, když přes 84 procent pacientů chodí na pojišťovnu, 10 procent mimo pojišťovnu a pak máme problém u 600 tisíc lidí. Novináři psali, jak je to stále vysoké číslo, ale 400 tisíc z toho tvoří Ukrajinci, které jsme nesměli v roce 2022 zaregistrovat, a 200 tisíc je Čechů, kteří buď nechtějí chodit k zubnímu lékaři a platit v hotovosti, nebo je nikdo neregistruje. 200 tisíc lidí z 11 milionů nepovažuji za tragédii. Asi bych spíše začal, aby každé dítě mělo svého pediatra a řešili jsme problém velmi ubývajících praktických lékařů pro děti a dorost než stomatologů, kde se snižuje průměrný věk a roste počet aktivních. 

Stomatologická komora bez závislosti na ministerstvu zdravotnictví

V první části rozhovoru jste popisoval své vize, jako monitoring pacientů na dálku. Co jsou nejbližší kroky, které chcete ve stomatologii provést?

Brzy představíme modifikaci aplikace Záchranka. Když vás například začne bolet zub v Moravskoslezském kraji, najedete si do aplikace Záchranka a zjistíte, kde nejblíže vás může zubař vyšetřit. Aplikace je již zavedená a rozšířená po celém Česku, takže nemá smysl vymýšlet něco nového a investovat peníze navíc. Napsali jsme také guideline (příručku) pohotovostních služeb ve stomatologii, kterou za posledních 30 let nebyl nikdo schopný sepsat. Je k dispozici jak politikům, tak pacientům, aby věděli, jaká mají práva a co mají hledat. Na rozdíl od České lékařské komory chceme být co nejrychleji uznávací komorou, tzn. abychom si sami dělali aprobace, atestace, školili zdravotní sestry, a nechceme být systémem závislým na ministerstvu školství. Lidi přicházející ze školství si sami zkontrolujeme. Lékařské komory vznikly v roce 1892 a nevidím důvod, abychom pokračovali v komunistickém systému ministerstva zdravotnictví (MZ), které všechno řídí. MZ má řešit legislativu, pojišťovny mají řešit dostupnost péče ve spolupráci s lékaři a krajskými úřady podobně jako v Rakousku a veškeré vzdělávání a kontrolu kvality řídí komory, které dohlížejí i na kvalitu. 

Ještě bych se dotkla problematiky MDR (nařízení o zdravotnických prostředcích EU 2017/745), kdy postupně nastává podle vašich slov monopolizace při schvalování zdravotnického materiálu. Můžete tuto problematiku čtenářům více přiblížit?

Problém je, že u zdravotnických prostředků v EU neustále utahujeme legislativu. Jako ve všem. Souvisí to s tím, že velké slovo ve strukturách EU mají právníci, velké nadnárodní korporace a regulační orgány, které baví mít peníze z kontrol. Nevím, z kolika kyčelních kloubů vybírají ortopedi, ale zubních implantátů je po celém světě 15 tisíc značek. V ČR jich jsou desítky a desítky. To samozřejmě působí na rychlý vývoj a zlevnění, což my chceme, aby tak zůstalo a lékař měl nadále zodpovědnost za to, co do pacienta dá. Proti tomu panuje názor, že zodpovědnost má být na regulátorech, jenže ti o tom zase nic nevědí, stejně jako ministerští úředníci. Hrozí, že se dostaneme do podobné situace jako ve velké medicíně, kdy pět šest firem je schopno za drahé peníze zpracovat certifikaci, a to my prostě nechceme. Už teď se zavřelo 70 procent německých výrobců zdravotnických pomůcek patřících mezi největší na světě a bude to mít hrůzostrašné důsledky pro evropský průmysl. 

Myslíte čím dál větší závislost na výrobcích z Východu?

Budou sem chodit věci z Asie, odkud může přijít, jakýkoli papír si budete přát. Regulérní kontrola z Asie je nula. V rámci dentálního průmyslu se tu toho vyrábí ještě dost, například lehátka. Jenže opět, noční stolek z Ikey může stát pár korun, ale když ho potřebujete certifikovaný do ordinace, už stojí majlant. Těmito autorizačními autoritami si velmi komplikujeme život a všechno tlačí nadnárodní korporace přes své právníky. Naštěstí máme velkou lobbistickou organizaci evropských stomatologů. Krom toho ještě existuje zvláštní lobbistický orgán stomatologů Německa, Rakouska a Česka a díky nim si tyto věci hlídáme. Snažíme se do celého procesu zatáhnout i českou vládu, což se docela povedlo.
Vedle toho pracujeme na elektronizaci. Obecně jsem velký fanda elektronizace, ale zároveň se pod ní skrývá spousta nebezpečných věcí. Některé věci neumíme odhadnout, protože jsme stále ještě momentálně komunistická země. 

Jaké nebezpečné věci to podle vás jsou? 

Pro mě jsou velmi důležitá anonymizovaná data, která by nám mimochodem hodně pomohla i během covidu, kdy se všichni hádali, který názor je správný. Kdyby byla data vystavená, dala by se dobře analyzovat. Nechci si každopádně představit v České republice, která je, jaká je, že někdo pošle data, jaké mám já nebo moje dítě nemoci, a někde by kolovala. V Česku se zneužití bojím. Jak se říká, ďábel je v detailu. My máme ve stomatologii ale poměrně silnou pozici a mnoho věcí dokážeme ovlivnit a ohlídáme si to v Praze i v Bruselu.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: užito se souhlasem prezident České stomatologické komory Romana Šmuclera