Starat se o novorozence je velmi zajímavá a hezká práce, vypráví garant Centra péče o ženu a dítě s podezřením na vrozenou vadu ve FN Bulovka

Co je hlavním cílem nového Centra péče o ženu a dítě s podezřením na vrozenou vývojovou vadu? Je to tak, že když můj gynekolog zjistí během ultrazvuku nějaké podezření na vadu u miminka, může mě poslat k vám?

Cílem je, aby maminky, u jejichž plodu se objeví vrozená vada například při prvotrimestrálním nebo druhotrimestrálním ultrazvukovém vyšetření, věděly, že na Bulovce existuje pracoviště, které dokáže nález komplexně uchopit a o těhotné se postarat ještě v době těhotenství, aby rodina dostala všechny potřebné informace k tomu, jak dál s takovou diagnózou nakládat. Bohužel ne vždy se bude hovořit o pozitivních zprávách a ne každá vrozená vývojová vada je chirurgicky řešitelná. Důležitý je ale přístup a pochopení celé situace. Myšlenka centra je součinností oddělení dětské chirurgie a traumatologie, oddělení neonatologie vedené primářem Martinem Čihařem a gynekologicko-porodnické kliniky vedené prof. Michalem Zikánem a pustili jsme se do ní s plnou vervou.

Proč jste se do toho zapojil i vy?

Abychom mamince dokázali říct, co může následovat po narození miminka. Z chirurgického hlediska by se dalo říci, jestli ji umíme operovat a s jakými případně i životními následky. Chceme vnést pocit jistoty a těhotnou maminku neposílat z jednoho pracoviště na druhé. Informace tak dostane uceleně. S rodinou se setkají lékaři příslušných odborností a vše si řekneme od začátku do konce. Pak už bude na rodině, jak se rozhodne.  Bohužel jsou i diagnózy, kdy je možné těhotenství ukončit, protože to maminka resp. rodina nechce podstupovat.

Jsou v České republice další podobná centra? Kde jste se inspirovali?

Ve FN Bulovka působím zatím jen necelý rok a půl. Předtím jsem pracoval 15 let ve FN Brno a rozdíl mezi těmi dvěma nemocnicemi je, že v Brně je samostatná dětská nemocnice, což už samo o sobě centrum je. V rámci jedné budovy fungují dětští chirurgové, pediatři, neonatologové, radiologové, genetici a další. Má obrovskou spádovou oblast. Situace v Praze je trochu jiná. Nemocnic je tu více a v současné době funguje na podobném principu jako Brno jen FN Motol, která má svůj dětský pavilon. Tady na Bulovce – v nemocnici pavilonového typu – není jiná možnost než dát dohromady přednosty a primáře jednotlivých oddělení, kteří jsou v logice centra nějak zaujatí, tzn. vedení geneticko-porodnické kliniky, dětské chirurgie a také vedení neonatologického oddělení, protože při narození mají miminka někdy nízkou porodní hmotnost, takže vyžadují péči v inkubátorech. Nesmím zapomenout ani na anesteziologické oddělení, protože potřebujeme opravdu dobrého anesteziologa, který je schopný uspat dítě vážící např. 1500 gramů. 

Jak moc se současná péče liší od předchozí praxe? Maminky musely více hledat na vlastní pěst? S jakými případy jste se předtím setkávali? 

Máme tu porodnici, která ročně provede téměř 3000 porodů, a z logiky věci takové číslo generuje i novorozence, kteří mohou mít stanovenou diagnózu, která vyžaduje chirurgické řešení. Dřív, když se u nás dítě s vrozenou vadou narodilo, bylo transferováno do FN Motol a pak už všechny operace a kontroly probíhaly u nich a my jsme tím toho pacienta ztratili. Chtěli bychom poskytovat péči od A do Z. Není to nic proti jiným nemocnicím, jen máme snahu zachytit určité spektrum pacientů z naší spádové oblasti. Jsme ale v úplném začátku a chce to čas a také snahu školit i ostatní lékaře. Například primář anesteziologie vyčlenil tři až čtyři lékaře, kteří se budou věnovat zvláště malým dětem, aby byli k dispozici v jakoukoli denní i noční dobu. Nechceme nechat nic náhodě.

Nechceme nechat hledání všech informací na rodičích

Vím, že konkrétně v Praze, když hrozí velmi předčasný porod například ve 24. týdnu těhotenství, je nasměrován do Podolí, kde se na tyto případy specializují. Umožňuje centrum v případě pozorování maminky s dítětem s vrozenou vadou, která začne rodit takhle brzy, obstarat podobné případy i na Bulovce? 

Moje odpověď musí být ne, protože 24. týden je opravdu velmi brzký termín. Děti mají i méně než 1000 gramů při uvedeném termínu gravidity a s tím souvisí i další diagnózy, které se u předčasně narozených dětí mohou objevit, například nekrotizující enterokolitida, což je onemocnění střev dané právě nezralostí plodu, nebo nezralostí způsobené patologie plicní tkáně či nervového systému. Tyto prematurity jsou ale tak raritní, že nemůžeme po Praze vytvořit několik center. Je dobře, že je jedno specializované centrum v Podolí. 

Navíc neonatologické oddělení našeho typu smí hospitalizovat nebo sledovat a léčit pacienty, kde termín porodu je 31. týden gravidity a starší. Cílem našeho centra je hlavně poskytnout matkám informace, aby věděly, kdo bude mít dítě v péči, i když se narodí předčasně. My už jim zařídíme kontrolu a termín s příslušnými lékaři jednotlivých odborností. Nechceme to celé nechat na rodičích, protože oni pak pátrají na internetu, hledají přesnou diagnózu, kdo se na ni specializuje, nevědí a bojí se. My jim tu informaci chceme dát, i kdybychom nakonec miminko neoperovali. 

Mezi nejčastější vrozené vývojové vady patří srdeční vady, rozštěpové vady (především rtu a patra, méně často páteře, míchy, břišní stěny). Jaké případy máte u vás nejčastěji, a s kterými si tedy dokážete poradit?

To hodně závisí na prenatálním ultrazvuku, který musí být proveden erudovanými porodníky nebo gynekology. U nás se specializujeme především na pacienty s vrozenými vadami střev, kam patří atrézie, tedy neprůchodnost případně úplné rozpojení střeva ať už na duodenu nebo na tenkém či tlustém střevu. Patří k nim také anorektální malformace (vrozená onemocnění konečníku a řitě), což jsou vrozené vady anomálního uložení konečníku. Nebo tzv. Hirschsprungova choroba, kdy ve střevech chybí buňky zajišťující peristaltiku a střevo je pak nefunkční. Ostatní vámi zmíněné diagnózy jsou velmi raritní a Bulovka zatím ani nemá kapacitní možnost se jim věnovat. Srdeční vady řeší FN Motol a rozštěpové vady řeší plastičtí chirurgové ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady. Oddělení plastické chirurgie je tady ale také, je tedy jen otázkou času, kam dál se bude centrum vyvíjet.

Plánujete do celého procesu zapojit i psychologickou pomoc? Přece jen se rodiče ocitnou v těžké psychické situaci, kdy se musí rozhodnout, jak dál.

Určitě ano. Existuje spousta oborů jako chirurgie, ortopedie, kde se léčí a operuje jeden dospělý za druhým a děti jsou někdy „opomíjené“. Díky pozitivním organizačním změnám tady na Bulovce byl ale vytvořen pediatrický tým, který soustředí lékaře napříč obory věnujícími se přednostně dětem. Podařilo se nám pod vedením pana primáře pediatrického oddělení MUDr. Ivana Peychla soustředit i skupinu lékařů zahrnující psychology věnující se dětem a máme tady i psychology pro dospělé.

Říkal jste, že si vždy všichni sednete s rodiči ke kulatému stolu. Není to až moc časové náročné, když se máte vždy sejít tři primáři (prof. MUDr. Michal Zikán, Ph.D. – porodnicko-gynekologické oddělení; MUDr. Jan Škvařil, Ph.D. – oddělení dětské chirurgie a traumatologie; MUDr. Martin Čihař – neonatologické oddělení, pozn. red.)?

Jsme v kontaktu několikrát denně. Uvedený kontaktní údaj je naše ambulantní kartotéka, kde sestřičky objednávají pacienty, přímá linka ke mně do pracovny, případně e-mail. Už se na mě spousta rodičů mailem obrátila a potřebují se poradit např. v období těhotenství, a protože nejsem gynekolog, tak zprávu převezmu, ale patřičným lékařům ji přepošlu a oni odpovídají. Rodiče tak nemusí hledat konkrétního gynekologa, specialistu nebo genetika, ale zavolají na jedno číslo a my už si je rozdistribuujeme mezi sebou podle odbornosti.

To lze sice zvládat při jednotkách případů, ale co když jich bude více? Přece jen asi nejste neustále v kanceláři, nýbrž na operacích apod.

Bude potřeba posílit sekretariát, protože chirurg část dne tráví na operačním sále nebo na ambulanci. Budeme se ale s počtem pacientů postupně rozvíjet.

Specialisté na novorozence a malé děti

Využiji toho, že jste ve funkci primáře teprve rok a půl, a zeptám se, jaké jsou vaše cíle v rámci oddělení dětské chirurgie a traumatologie. Co byste tu rád vylepšil, případně změnil?

Pro mě je zásadní, aby se dětská chirurgie na Bulovce dostala do povědomí v rámci Prahy nebo Středočeského kraje více, než byla dříve. Myslím si, že spektrum dětskochirurgických diagnóz je pestré a my dnes dokážeme chirurgicky vyřešit ledacos. Dětský chirurg je chirurgem hlavně kvůli malým dětem, protože operovat adolescenta je téměř totožné nebo podobné s operativou dospělých, ale postarat se o dítě nebo novorozence je to, proč je dětská chirurgie oborem, který pořád má své místo. A to je cíl. Abychom měli v péči více malých dětí a novorozenců a centrum, které vzniklo díky výborné spolupráci s gynekologií a neonatologií, se mohlo dál rozšiřovat.

Vlastně cílem tohoto centra je stále se starat o děti s vrozenými vadami, které třeba i dál vyžadují sledování – dlouhodobou dispenzarizaci.

To je takový úzus, že každá vrozená vada by měla být sledována až do dospělosti. Třeba v případě vady trávicího traktu je pacient ve spolupráci s pediatrií a gastroenterologií předán za určitých pravidel dál do péče. Rozhodně to neznamená, že bychom pacienty odoperovali a už bychom je nechtěli vidět.

Co se změnilo v rámci pediatrie a pediatrické chirurgie z personálního hlediska? Když jsme si před dvěma lety povídali s vaším předchůdcem panem doktorem Harvánkem, tak obecně pediatři představovali ohrožený druh. Máte tedy na oddělení dostatek dětských lékařů?
To by byla spíše otázka na pana primáře Peychla jako vedoucího lékaře pediatrie. Ohroženým druhem jsme ale pořád. (úsměv) Obecně celá dětská medicína není ve srovnání s některými odvětvími, jako je plastika, ortopedie, tak populární. Takže i zájem na lékařských fakultách nějaký je, ale ne moc velký. Každopádně dětské chirurgii se daří. Za poslední rok mi tu přibyli tři nebo čtyři noví lékaři, jak atestovaní, tak absolventi. A pokud se nám podaří plnit plán a cíl centra, tak si myslím, že zájem bude i nadále, protože jak jsem říkal před chvílí, starat se o novorozence je zajímavá a hezká práce. 

Spádovost je tady obrovská. Máte na starost úrazy o víkendech, svátcích, v noci. Čekací doby tu byly docela dlouhé. Jak tuto situaci řešíte nyní? 

Dost jsme tu změnili režim a posílili služby. Slouží u nás o jednoho lékaře více, takže se výrazně zkrátila doba při běžných ošetřeních. Samozřejmě s přihlédnutím k tomu apelujeme ze všech možných stran na zdravý rozum rodičů, aby nechodili s něčím, co nevyžaduje akutní ošetření. Když má někdo měsíc drobnou ranku nebo zatrhnutý nehet, tak přijít před půlnocí není úplně vhodné ani kolegiální, protože v čekárně mohou být děti, které mají opravdu akutní úraz a potřebují urgentní ošetření. A tím to nechci nijak snižovat. Ale posílili jsme služby, takže i ve chvíli, kdy dva lékaři z týmu jdou operovat na sál, pořád je někdo na ambulanci a sanitky mohou jezdit. 

Bulovka je charakteristická budovami rozesetými na velké ploše. Porodnicko-gynekologická klinika a pediatrie jsou v jiné budově než dětská chirurgie a traumatologie. Jsou i tendence dát tyto obory dohromady nejen v rámci domluvy, ale i fyzicky?

Je to ve fázi debat, protože samozřejmě ideální by bylo spojit neonatologii, pediatrii a dětskou chirurgii do jednoho pavilonu a nějakým způsobem být v kontaktu s anestezií a tím pádem i centrálními operačními sály. Víme to všichni, máme zkušenost z jiných pracovišť, ale jsou i ekonomické důvody, přesuny pracovišť by si vyžádaly poměrně zásadní rekonstrukce. Třeba se toho ale jednou dočkáme. 

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: FN Bulovka