Onkoložka MUDr. Študentová: Po první stáží na onkologii jsem si řekla, že tady nikdy nechci skončit. Nakonec jsem oboru propadla

Proč jste si zvolila právě medicínu?

V době, kdy jsem si volila směr, kam se vydat, mi bylo 18 let. To je člověk ještě poměrně nezralý a vůbec nemá představu o životě, co by ho mohlo bavit. Podle mě tuto cestu nakonec hodně určují vaši rodiče, prostředí, ve kterém žijete, co vidíte a co je vám známé. Můj táta je lékař a myslím si, že právě díky tomu jsem se také rozhodla pro medicínu.  

A proč onkologie?

Během studia na medicíně trávíte na onkologii čtyři dny, což je podle mě absolutně nedostačující a člověk se o tom oboru v podstatě nic nedozví. Každopádně já jsem nastoupila na tuto stáž v pátém ročníku a do teď si pamatuji, jak jsem na oddělení potkala mladou ženu s obrovským břichem. Věděla jsem, že má nádor na vaječníku. Na první pohled bylo vidět, jak moc je nemocná. Pak jsem ji uviděla ještě odpoledne a na každé straně držela za ruku jedno dítě. Odcházeli domů prožít poslední společné Vánoce. Tehdy jsem si říkala, že tady bych opravdu nikdy skončit nechtěla. Padla na mě úplná deprese a dojem z pracoviště v době studia byl příšerný. 

Co se změnilo?

Asi za čtyři roky jsem pracovala na kardiologii, ale tato práce mi moc nesedla. Věděla jsem, že chci dělat něco jiného, a naskytla se možnost nastoupit na onkologii. Brala jsem, že každá zkušenost je dobrá. Asi to byl osud, ale oboru onkologie jsem nakonec propadla a jsem vděčná, že jsem se do něj odhodlala opět vstoupit.

Onkologie je určitě velmi smutná, ale líbí se mi přesah do psychologie, kdy musíte s lidmi od začátku komunikovat. I když nikdo z nás onkologů není profesionálním psychologem, tak umění psychologie zde hraje velkou roli. Ne nadarmo se říká, že dobré slovo léčí. Navíc samotná onkologie je velmi dynamická. Neustále se rozvíjí a můžete si vždy vybrat to svoje – od nádoru mozku přes nádory plic, prsu až po karcinom urogenitálního traktu. 

Vaše první zkušenost na onkologickém oddělení byla velmi depresivní. Co vám nyní pomáhá, aby tomu tak nebylo? 

Většina práce se odehrává v ambulanci, kam dochází nemocní na léčbu nebo na kontrolu ti, kdo absolvovali úspěšnou onkologickou léčbu. Na těchto lidech byste mnohdy na první pohled nepoznali, že jsou nemocní, a žijí normální život. V ambulanci navíc vidíte i úspěchy onkologie. Především to, co chceme všichni – pacienty vyléčit a zbavit nádoru –, a pokud se to nezdaří, tak jsme schopni u řady diagnóz dosáhnout dlouhodobé kontroly. V podstatě se nemoc přenáší do fáze chronického onemocnění podobně jako u cukrovky, neurologických onemocnění nebo kardiovaskulárních chorob. Myslím si, že onkologie není v tomto směru tak odlišná.

Největší pokrok a naopak největší strašák

U které léčby rakoviny zaznamenáváte v posledních letech největší pokroky?

Nelze to říci jednoduše, ale obrovský posun vidím u maligního melanomu (agresivní zhoubný nádor kůže neuroektodermového původu, který vychází z melanocytů bazální vrstvy epidermis. Může postihnout i oko, ucho, leptomeningy (měkké pleny mozkové), GIT (zažívací ústrojí) a sliznici úst nebo genitálu, pozn. red.). Když byl u pacienta ještě před 10 lety diagnostikován, neměli jsme moc možností léčby. Pokud bylo onemocnění pokročilé nebo hrozilo velké riziko návratu nemoci, jen jsme pokrčili rameny a nic moc víc jsme dělat nemohli. 

Dnes jsme díky imunoterapii a cílené léčbě schopni dosáhnout i kompletní remise onemocnění (choroba zmizí na zobrazovacích metodách a člověk je v podstatě bez jejích známek, pozn. red.). Nemusí to znamenat, že choroba úplně zmizela. Může se kdykoli vrátit a nikdo neví kdy, ale dříve jsme si o podobném výsledku mohli nechat zdát. Pro mě osobně tento maligní melanom zaznamenal v tomto směru za posledních 10 let největší pokrok. 

Jsou naopak rakoviny, kde jste stále ve stavu spíše hledání možností léčby a šance na vyléčení jsou minimální? 

Pro mě jsou to nádory mozku – glioblastom – jeden z nejzhoubnějších nádorů. Nevěnuji se těmto druhům onemocnění na denním pořádku. Kolegové, odborníci na tuto problematiku, by možná komplikovanost viděli jinak, ale z mého pohledu jsou zde posuny velmi malé. Samozřejmě dalšími strašáky jsou nádory slinivky a žaludku, kde ale k posunu došlo. Někteří pacienti žijí déle, ale u pokročilejších stadií jsou stále možnosti omezené.

Smutná statistika: první v rakovině ledvin

Na jakou rakovinu se specializujete?

Nejvíce se věnuji urogenitálnímu traktu, tzn. karcinomu prostaty, ledvin, močového měchýře, nádorům varlat.

Které z nich jsou nejčastější?

V mužské populaci je určitě nejčastější karcinom prostaty. V podstatě nejrozšířenější zhoubný nádor u mužů ve vyspělých zemích, když pominu nádory kůže. Což je dáno také stárnoucí populací a lepší diagnostikou. Pak následuje karcinom ledvin, kdy v Česku máme největší incidenci na světě. Nikdo neví proč. 

Zajímavé jsou také velké rozdíly mezi jednotlivými českými kraji.

Plzeňský kraj je vyhlášený svojí nejvyšší incidencí rakoviny ledvin. Existují ale jen domněnky, čím je to způsobeno. 

Ve filmech stále vídám jako laik léčbu rakoviny pomocí operace a následně chemoterapie. Kam se doba posunula v tomto ohledu u urogenitálních onkologických onemocnění? Neustupuje se od klasické chemoterapie?

Některá onemocnění jsou chemosenzitivní. Díky tomu jsme schopni nádor chemoterapií zlikvidovat a není důvod ji něčím nahrazovat. Týká se to například již zmíněných nádorů varlat. Ještě před více než 50 lety, než byla objevena cisplatina, tak mladí kluci na tento zhoubný nádor umírali. Dnes už tento jev naštěstí vídáme jen zřídka. (Cisplatina je látka odvozená od platiny, váže se na DNA buněk, narušuje její strukturu, tím zasahuje do buněčného dělení a způsobuje odumírání buněk. Více postiženy jsou rychle se množící nádorové buňky. Její léčebné účinky objevili před více než 40 lety v laboratoři Barnetta Rosenberga na Michiganské státní univerzitě ve Spojených státech.)

Co se dělá u chemorezistentních rakovin?

To je například rakovina ledviny, kde chemoterapie vůbec nefunguje a už před 20 lety se používala primitivní imunoterapie. Později nastoupily multikinázové inhibitory, což jsou tablety s molekulou, které cílí na určité struktury v buňce a zablokuje je. Určitě je to mnohem cílenější metoda než chemoterapie, která ničí vše živé, co se dělí a co jí přijde do cesty. V posledních pěti letech dominuje v léčbě karcinomu ledviny imunoterapie, která představuje zásadní přelom v prodloužení života nemocných. Je velmi dobře tolerovaná i při chronickém užívání, nicméně možné nežádoucí účinky (zcela odlišné od chemoterapie) nás také umí potrápit.

Revoluční nová léčba rakoviny prostaty

A u nádorů prostaty?

U nádorů prostaty je nádor hormonálně dependentní – potřebuje ke svému životu testosteron, respektive androgeny – mužské pohlavní hormony. Proto významnou roli hraje už mnoho let hormonální léčba a přidávají se nové molekuly řekněme s chytřejším mechanismem účinku než dříve užívané léky.
V poslední době se ještě využívají zcela nová radiofarmaka – to je radionuklid, tzn. zářič navázaný na ligand (atom, ion nebo molekula, které poskytují jeden nebo více elektronových párů centrálnímu atomu, pozn. red.). Pokud má nádor na svém povrchu prostatický specifický membránový antigen (PSMA), tak lze u pokročilých fází onemocnění tuto metodu použít. Látka se podává jako infuze, ligand si vyhledá nádorové buňky v těle a uvolní radionuklid až v zacílené buňce. 

O aplikování speciálního radiofarmaka 177Lu-PSMA-617, což je vysoce inovativní protinádorová léčba, jsem četla. Její klinické testování probíhá právě ve FN Olomouc. Zatím nebyla mimo klinickou studii dostupná. Kam jste pokročili?

Vývoj léku trvá řadu let a my se intenzivně zabýváme testováním nových léků. Konkrétně u 177Lu-PSMA-617, který má registrovaný obchodní název Pluvicto, jsme se v loňském roce zúčastnili třetí fáze klinického testování, což je poslední registrační fáze studie. Testovali jsme nový lék oproti standardní hormonální léčbě a studie vyšla pozitivně. Samozřejmě studie je ve fázi dalších analýz a definitivní výsledek nemáme. Trvá roky, než se dostaneme k finálnímu zhodnocení. Ještě dříve probíhala k tomuto preparátu studie Vision, zaměřená na pacienty, jimž selhala jak hormonální léčba, tak chemoterapie. I zde studie vyšla v testování Pluvicta oproti standardní léčbě pozitivně. Lék už byl těsně před Vánocemi registrován v Evropě a během pár týdnů bude dostupný i pro naše pacienty. Je tam ale několik „ale“…

Jaká ale?

Pacient musí splnit indikační podmínky, které jsou stanovené v souhrnu údajů o léčivém přípravku. To například znamená, jakou léčbu má již za sebou a v jaké fázi onemocnění se nachází. Další neznámou zůstává, kdo léčbu zaplatí. To, že je lék registrovaný, ještě neznamená, že má úhradu ze zdravotního pojištění. Kdy úhradu získá, v současné chvíli zatím nikdo neví. Firma, která lék bude distribuovat, se o to jistě pokusí co nejdříve. Do té doby ale budeme mít registrovaný lék, který nebude mít zajištěnou úhradu. Můžeme maximálně požádat revizního lékaře dané pojišťovny, jestli by léčbu nad rámec schválil. 

Kdyby si chtěl pacient zaplatit lék sám, na kolik ho přijde? 

Co mám informace, tak jedna dávka přijde na půl milionu korun.

Kolik je potřeba dávek?

V těch studiích se podávalo šest dávek. 

Lék se testoval na rakovinu prostaty. Jsou s ním plány i u dalších druhů rakoviny? 

Ano, zatím bylo 177Lu-PSMA-617 testováno na pacientech s metastatickým karcinomem prostaty, kterým selhala hormonální léčba i chemoterapie. Loni přibyli pacienti se selháním jen v hormonální léčbě a v průběhu roku se rozšíří i na tyto nemocné. V lednu jsme také rozjeli novou studii zahrnující pacienty nově diagnostikované s metastatickým karcinomem prostaty, kteří dosud nebyli léčeni. Nemoc může být dlouhodobě asymptomatická, tedy pacient zatím nemá vůbec žádné potíže nebo může mít potíže mírné – hůře se mu močí, čemuž i v souvislosti s věkem nemusí přikládat takový význam. U pacienta se pak na diagnózu přijde náhodně odběrem krve nebo ho začnou bolet záda a při vyšetření se objeví metastáze prostaty. Radioligandová léčba se ale testuje také u nádorů mozku, tuto studii budeme mít rovněž k dispozici, a chystá se řada dalších studií.

Jak probíhají klinické studie? Co musí pacient splnit? Je o ně u nás v Česku zájem? Je informovanost pacientů dostačující a jaké jsou ještě další nové možnosti léčby rakoviny? Přečtěte si v druhé části rozhovoru s MUDr. Hanou Študentovou.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: užito se souhlasem MUDr. Hany Študentové