Lačný pacient, bezpečný pacient, říká anesteziolog Miroslav Peleška. Co si před operací pohlídat a je třeba mít z anestezie strach?

V čem se jednotlivé druhy anestezie liší? Jak velkou zátěží je anestezie pro naše mozkové buňky? Jaká pravidla je potřeba před operací dodržovat? Přečtěte si v rozhovoru s MUDr. Miroslavem Peleškou, primářem anesteziologicko-resuscitačního oddělení Krajské zdravotní, a.s. – Nemocnice Most, o.z.

Pacient se s vámi nemusí potkat jen na operačním sále (o práci anesteziologa během operace si přečtěte v první části rozhovoru) nebo na dospávacím pokoji. Součástí vašeho oddělení je i anesteziologická ambulance nebo ambulance léčby bolesti. Přibližte nám je, co si máme pod těmito názvy představit?

Anesteziologická ambulance je zařízení, které částečně vzniklo proto, aby árařům usnadnilo život, protože anestezie je, ať si to anesteziologové připouští či ne, poloservisní obor. Tedy obor, který poskytuje dílčí servis ostatním operačním oborům, aby mohly vykonávat výkony na pacientech. Anesteziologická ambulance slouží hlavně k tomu, aby se anesteziolog potkal s operovaným dříve než v předvečer operace nebo dokonce v den jeho operačního výkonu, tedy těsně před odjezdem na operační sál. Vzniká nám prostor řešit případný zdravotní stav tohoto člověka. Ten sice od svého lékaře přichází s indikačním vyšetřením, ale…  Vezměme si jako příklad něco z ortopedie. 

Povídejte.

Ortoped vyšetří pacienta a naplánuje z důvodu degenerativních změn totální náhradu kyčelního kloubu. Celkový zdravotní stav řeší praktik nebo v případě vyššího anesteziologického rizika příslušný specialista. To může být odborný internista, kardiolog atd. Je jím stanoveno a definováno, že pacient je schopný podstoupit plánovaný zákrok, tj. že jeho organismus by teoreticky měl snést operační zátěž a měl snést i anestezii. Ale ani indikující operatér či internista nebo praktik v životě nedali anestezii, resp. nemají s tím větší zkušenost, a nedokážou tak posoudit skutečné riziko. To dokáže posoudit pouze člověk, který se tím zabývá, stejně jako je tomu v jiných oborech lékařské činnosti. A dokáže posoudit i to, co potřebuje k další léčbě, případně perioperační péči nebo k tomu, aby pacient přicházel k operaci v co nejlepší kondici. 

To může zahrnovat kompenzaci vysokého tlaku, kompenzaci nějakých minerálových dysbalancí, může to zahrnovat korekci koagulačních poruch, případně včasné vysazení orálních antikoagulancií – léků proti srážení krve – a další přípravu. Nezapomínejme ani na dohodu s pacientem. Anesteziolog by ho měl informovat, jakým způsobem bude anestezie probíhat, jestli se bude jednat o anestezii celkovou, nebo svodnou, nebo o periferní blok, a vysvětlit mu, co se s ním bude po celou dobu dít. Prostě ho z tohoto hlediska nachystat na výkon a predikovat i možné komplikace. Zohledňujeme i dobu minulou, abychom věděli, čeho bychom se měli vyvarovat. 

K čemu pak slouží ambulance léčby bolesti?

Do ní přichází pacienti, se kterými si již opravdu nikdo z žádného oboru neví rady. A to je pravda, žádný vtip. Hlavním smyslem léčby těchto pacientů je kvalitní tlumení jejich bolesti. Může se jednat jak o bolest onkologickou, tak o bolest maligní neonkologickou. Ale to je téma spíš na samostatný článek.
Cílem je maximální dosažitelný komfort pacienta

Medicína se vyvíjí a tím pádem i váš obor. Jaké druhy anestezie dnes máme a v čem se například liší? 

Máme stále celkovou anestezii, která se může lišit způsobem zajištění dýchacích cest. Existuje také anestezie místní, respektive svodná anestezie. To lze ještě rozdělit na blokády periferních nervů a na svodnou axiální anestezii. A tu můžeme ještě dělit na anestezii epidurální a subarachnoidální (spinální anestezie spočívající v zavedení místního anestetika na vnitř od vaku tvrdé pleny, tedy subarachnoidálně do mozkomíšního moku, pozn. red.). Každá forma má svá pro a proti. Epidurální anestezie například neposkytuje takový operační komfort, ale je velmi vhodná pro tlumení zejména pooperační bolesti. Je známá hodně z porodnictví, to jsou ty tzv. bezbolestné porody. Anestezie subarachnoidální má kratší trvání, poskytuje lepší operační komfort pro operatéra, absolutní bezbolestnost pro pacienta. Kombinace s periferními blokádami je zase skvělá pro vnímaný pooperační komfort pacienta.

Každá operace z pohledu anesteziologa je především o odstranění bolesti. Z pohledu pacienta, který ji tráví pouze ve svodné anestezii, může být ale i o tom, jak vnímá okolí, provoz, verbální projevy personálu. Někdo kvituje, že si vedle povídají operatéři a dělají někdy i špatné vtipy a kolem se odehrává běžný pracovní šum. Vše probíhá v klidu a pohodě. A pacient, kterému je prováděna náhrada kolenního kloubu v axiální anestezii, baví anesteziologa i operační skupinu povídáním o tom, jak se těší příští rok na houby a kde všude má na horách „svoje“ místa.

A jiný kvituje to, že je mu při totožné operaci podána lehká sedace a on celý výkon prospí. Jsme lidé různí a různě nastavení. Jiný odmítne jakýkoliv pokus anesteziologa o intervenční ovlivnění bolesti a souhlasí jen a pouze s anestezií celkovou. S tím, že „dobře snáší bolest“. Když jsou mu poté pooperačně podávána silná analgetika, tak dojde k závěru, že věděl, že to bude bolet, ale nevěděl, že tak moc… Ve finále je to opravdu vždycky o bolesti, to už jsem zmiňoval. Ale jak říkám, jsme lidé různí a každý z nás je unikát.

Co hraje při volbě vhodné anestezie roli?

Samozřejmě se při volbě anestezie bere ohled především na operanta. A samozřejmě na typ výkonu. Svodná anestezie je vhodná na jakýkoliv výkon na kostech. Svodné techniky jsou dobře použitelné i při výkonech břišních, při porodech císařským řezem a tak dále. 

Dalším hlediskem je perioperační komfort pacienta. A zde je úloha anesteziologa nezastupitelná v tom, aby pacientovi vysvětlil optimální postup. V současné době se dělají anestezie kombinované, kdy se pacientovi aplikuje svodná technika, a pokud se jedná o delší výkon nebo výkon v nějaké extrémně nepříjemné poloze pro pacienta nebo výkon v ne zcela ideální tělní oblasti, tak se provede kombinace s anestezií celkovou. Pacient se uspává třeba jen na toleranci laryngeální masky nebo proto, aby měl příslušné pohodlí. Někdy tím důvodem je i psychika, nebo jak jsem již zmínil, kategorické odmítání člověka, který nechce výkon ve svodné anestezii, ale operaci akceptuje v kombinované anestezii. Když se tyto dvě formy zkombinují, tak se šetří i množství látek, které se pacientovi podávají, aby jeho organismus toleroval bolestivou zátěž. Výsledkem je to, co chceme a kam směřujeme – a tím je maximální dosažitelný komfort pacienta.

A šetříme tím i množství jeho mozkových buněk. Na celkovou anestezii jich nedoplatí taková kvanta. Ale pokud tohle někoho vyděsilo – pak vězte, že takový dobrý mejdan s aktivní konzumací zkondenzovaných hydroxylových skupin (alkoholem, pozn. red.) leckoho z nás stojí víc mozkových buněk než středně dlouhá anestezie. A to prosím při každém repete.

Ale – je třeba také otevřeně přiznat i to, že návrat kognitivních funkcí do předoperační (předanestetické) kondice po celkové anestezii přece jen nějakou dobu trvá. A to bez ohledu na kvalitu anesteziologa a podané anestezie. To je nepopiratelný fakt. 

Napít se může pacient ještě dvě hodiny před operací

Pojďme poskytnout návod pro ty, kteří se k operaci chystají. Co dělat a naopak nedělat? Řada lidí to ví, ale opakování je matka moudrosti.

Obecně je třeba dbát pokynů lékaře, který výkon indikuje, a poté i pokynů anesteziologa, který provádí anesteziologické konzilium. Součástí toho je i předání tzv. informovaného souhlasu s podáním anestezie, kde jsou informace obsažené. Zároveň je jeho součástí stručná informace o tom, co se bude dít.
Opět je rozdíl, zda se jedná o plánovaný, nebo akutní výkon. Pokud je to ten druhý případ, tak tam rozhoduje o předoperačním chování i doba posledního jídla a třeba čas traumatu. Ale pro variabilitu potřebných pokynů to, myslím, přesahuje rámec téhle stručné odpovědi.

Jaká základní pravidla platí před plánovanou operací?

U plánovaných výkonů dostane pacient předem jasnou informaci, co dělat, jak se chovat. A zejména co nedělat jak před anestezií, tak po ní. V současnosti platí, že ještě dvě hodiny před anestezií se člověk může napít. To je i součástí ordinace, kterou v rámci anesteziologického konzilia provádí anesteziolog. Panují různé názory na to, co je povoleno. Hovoří se o tom, že v podstatě povolená je i káva. My u nás preferujeme 100 až 200 mililitrů čiré, neperlivé tekutiny. Já osobně navíc nejsem úplně příznivcem té kávy. (smích)

A co konzumace potravin? Kdy jíst naposledy?

Co se týká jídla, tak zvláště u malých dětí se snažíme, aby doba jejich nutného lačnění byla zejména u plánovaných výkonů co nejkratší. Trochu paradoxně může působit zejména u dospělých v tomto kontextu to, jak se člověk běžně chová. Abych neurazil, vezmu jako příklad sebe. Jdu spát kolem půlnoci, probudím se ráno v šest. Nestihnu se ani nasnídat a napít, letím do práce a moje první tekutina, kterou do sebe dostanu, je kafe v půl jedenácté dopoledne.

Ale – v rámci předoperačního a předanestetického managementu – tekutiny ráno a poté ještě dvě hodiny před operačním výkonem u operací elektivního typu jsou trend, který si postupně propracovává svoji cestu na výsluní. Pokud personál zvládne pacienta ohlídat a pacient je plně spolupracující. Do moderních trendů ERAS (Enhanced Recovery After Surgery - zrychlené zotavení po chirurgických výkonech, pozn. red.) patří třeba i to, že se běžná strava podává do šesti hodin před výkonem a na cukry bohaté tekutiny (maltodextriny) do dvou hodin před výkonem. Tento protokol je určen například pro pacienty, kteří podstupují elektivní abdominální operační výkony resekčního typu na GIT (Gastrointestinální – trávicí trakt). 

Tyto přístupy se také vyvíjejí s dobou. 

Ano, postupy a náhled na ně se s časem mění. A to i v případě předoperačního lačnění. A jednu věc si kacířsky neodpustím. Jsem relikt staré doby a tam, kde si to mohu dovolit, nerad měním zaběhnuté postupy. Pokud jde tedy k operačnímu výkonu někdo z mé rodiny, tak dostane jasný příkaz: Od půlnoci nejíš a nepiješ a prostě to vydržíš. A dělám anesteziologa jen 32 let. (smích) Lačný pacient, bezpečný pacient! (smích)

O anesteziolozích a samotné anestezii koluje celá řada skoro až pověstí. Ale je strach oprávněný? Mají se pacienti bát?

Bát se některých anesteziologů není od věci, ale to berte tak, že i mezi námi najdete divné lidi. (smích) Ale když to vezmu vážně, neexistuje výkon, který je prost komplikací, to je absolutně fér přiznat. Já tohle považuji za stejnou otázku, jako je ta, jestli je třeba se bát při jízdě autem. Pokud je dobrý šofér, není důvod ke strachu. Ale jsou lidi, se kterými bych si do auta nesedl. Ale to berte jako černý humor jednoho anesteziologa, který za více než tři desítky let praxe už opravdu něco zažil a viděl. Věřte, že vždycky uděláme maximum pro to, abyste se v pořádku a pokud možno s co nejmenšími bolestmi vzbudili a po operaci se mohli co nejdříve vrátit domů.

Autor: Jana Mrákotová

Foto: Krajská zdravotní, a.s.