Anesteziolog je rovnocenným partnerem operatéra a dost často figuruje jako jakýsi pacientův advokát, říká anesteziolog Miroslav Peleška

Na operačním sále je anesteziolog právě tím člověkem, který je s pacientem opravdu až do konce operace, a ta fakticky nekončí zašitím operačního místa. O tom, že se jedná o medicínský obor, který je velmi pestrý a označení intenzivní si opravdu zaslouží, jsme si povídali s MUDr. Miroslavem Peleškou, primářem anesteziologicko-resuscitačního oddělení Krajské zdravotní, a.s. – Nemocnice Most, o.z.

Se zkratkou ARO se setkal asi každý. Ale vysvětlete nám, co vše si máme, pane primáři, opravdu představit. A proč v souvislosti s ARO hovoříme o intenzivní medicíně?

Musíme se vrátit do historie. Na samém počátku dění nastal moment, kdy si anestezie našla cestu k pacientovi a bylo zapotřebí těch, kteří by ji začali pacientům podávat. Zlí jazykové z řad chirurgů tvrdí, že na samém počátku byl vždycky vyčleněn ten nejmladší (nebo nejméně šikovný) chirurg, který byl podáváním anestezie pověřen, případně ten, který byl v tu chvíli schopen nést kůži na trh. Tak tomu bylo v případě chirurga Aloise Hoňka, který podle některých sdělení uspával například říšského protektora Reinharda Heydricha a uměl to na celé klinice tenkrát nejlépe. O tom, jak bylo na anestezii pohlíženo v tehdejší době, svědčí i fakt, že se Heydrich dožadoval operatéra z Říše a sudetské Němce, byť profesory a dobré operatéry, odmítal. To, že doktor Honěk v ten moment riskoval v případě komplikací vlastní život, je více než jasné.

Dříve tedy neměli uspávání na starost jen lékaři?

Úkol uspávat pacienty při operacích plnily například i řádové sestry nebo sáloví zřízenci. Tímto způsobem se postupem času vyčlenili právě z řad chirurgických oborů specialisté – anesteziologové. V řadě nemocnic byli touto činností pověřeni jednotlivci, kteří začali se souhlasem svých osvícených chirurgických nadřízených budovat samostatná oddělení.  A vývoj šel dál. 

Já osobně mám dosud k dispozici výroční zprávu prvního primáře ARO Most, MUDr. Miroše Krumphanzla, který v ní projevuje nadšení nad tím, že na jeho oddělení nastoupila další lékařka a tím bude možno rozšířit počet anestezií podávaných v ústavu. V tento moment začínáme mluvit o samostatném oboru, který vznikl v tehdejším Československu v roce 1971. Do té doby anesteziologie spadala skutečně pod chirurgii. 

Proč vlastně vznikl samostatný obor anesteziologie a resuscitace?

Anesteziologie a resuscitace vznikla proto, že byla vydána vyhláška, která říkala, že by se pacienti měli soustřeďovat nikoliv podle odbornosti, ale podle tíže svého onemocnění na specializovaných odděleních, která jim jsou schopná poskytnout vysoce specializovanou a technicky náročnou péči. Tato oddělení skutečně vznikla a nazvala se anesteziologicko-resuscitační. A obě tyto části spolu úzce souvisí. Anesteziolog musel od počátku rutinně zvládat dovednosti, ke kterým nebyl nikdo jiný školený. Musel umět zaintubovat, zakanylovat centrální žílu, připojit pacienta k tehdy značně primitivním ventilátorům, zvládat taje sedace (odborný výraz pro zklidnění. Lékaři používají k navození sedace skupinu léčiv označovaných jako sedativa, pozn. red.) a tlumení, zacházet s pacientem v bezvědomí a zvládat další a další věci, které byly ostatním zcela neznámé a cizí. Hovoříme o době poválečné a vývoji směrem k letům šedesátým a sedmdesátým. Některé postupy se velmi zvolna stávaly rutinní – například intubace pro potřeby operačního výkonu byla známá od roku 1895 a v roce 1920 byla v západním světě zařazena do postupů standardních. A přesto byla řada anesteziologů v Československu ještě v devadesátých letech vzdělávána tak, aby byla schopna podat anestezii i na větší operační výkony bez invazivního zajištění dýchacích cest. V devadesátých letech pak nastal obrovský technický boom, který mě osobně fascinuje dodnes, a to jak v oblasti přístrojového vybavení, tak co se možností monitorace, farmakoterapie a dalších a dalších oborových možností týká.

Za sebe mohu jen konstatovat, že jsem velmi rád, že jsem to mohl zažít a zažívám stále. 

Kdo tedy byl a je anesteziolog? Jaké hlavní činnosti zajišťuje?

Anesteziolog byl (a stále samozřejmě je) člověk, který zvládal péči o pacienta v bezvědomí. Dovedl pacienta intoxikovat a přivést ho do stavu anestezie se vším, co k tomu patří, včetně právě té intubace. Dokázal ho také posléze ventilačně nebo chcete-li dechově zajistit. To šlo ruku v ruce s tím, jak přicházely první přístroje, které ventilaci a řízenou ventilaci umožňovaly. Pacienta uměl i orgánově podporovat, tj. nasadit léky na podporu tlaku, podporu srdeční činnosti, postupně na specializovaných pracovištích uměl připojit pacienta na mimotělní oběh v souvislosti s kardiochirurgickými výkony. Zvládal dovednosti, které byly v tu chvíli velmi specifické a nikdo jiný je v tu chvíli už neuměl. Postupně mizeli „narkotizéři“ z řad operatérů, kteří byli „poučenými laiky“, a vznikala kategorie úzce specializovaných odborníků. 

V podstatě platilo to, co někteří staří anesteziologové říkali a razil to i již výše zmíněný nestor mostecké anesteziologie primář Krumphanzl: „Chcete-li v něčem vynikat, musíte to nejdříve všechny ostatní odnaučit.“ To opravdu vytesat do skály a pozlatit. A proto ta oddělení jako oddělení specializovaná vznikla. Na ARO se tak postupně ocitali pacienti v nejtěžších stavech, po těžkých operacích a traumatech, s nutností náhrad krevními deriváty, oběhové podpory, nutností úpravy vnitřního prostředí, metabolicky rozvrácení, s potřebou pokračující ventilace a tak dále. Na těchto pracovištích se ocitne i dnes jako pacient každý, u koho dojde k ohrožení základních životních funkcí – tedy vědomí, dýchání nebo oběhu. Ať se jedná o již zmíněná polytraumata, stavy po zástavě oběhu, nebo třeba těžké metabolické komplikace a v neposlední řadě i mozkové příhody. 

Dnes už ale vlastně obor anesteziologie a resuscitace není. Jmenuje se jinak. Proč?

Obor se dnes opravdu nejmenuje anesteziologie a resuscitace, jak tomu bylo v dobách minulých, ale nazývá se anesteziologie a intenzivní medicína. Resuscitace je totiž podmnožinou intenzivní medicíny. Intenzivní medicína neznamená vždy resuscitaci, ale resuscitace znamená vždy intenzivní medicínu. A změnil se nejen název. Další změnou je také fakt, že došlo k výrazné centralizaci péče a menší okresní nemocnice už v současné době neposkytují péči v plném rozsahu, jako tomu bylo v letech minulých. Já si třeba ještě pamatuji dobu, kdy se i zde řešila krvácení do hlavy, nitrolební hematomy, polytraumata, konzervativním způsobem většina koronárních příhod. Dnes, pokud je medicínská indikace (například akutní koronární příhoda a jiné indikované stavy), tak pacient okamžitě míří do specializovaného centra. Tam se z těch původních ARO staly kliniky anestezie a perioperační a intenzivní medicíny. 

Změnil se název, podstata zůstává. Ne ale v plné šíři a na všech pracovištích, která poskytují péči v určitém menším spektru, protože se k těm akutním pacientům díky funkční záchranné službě v podstatě již nedostanou v takové frekvenci, jako tomu bylo dřív. Zato se potkávají s pacienty, jejichž akutní situace byla vyřešena v centru (byla jim provedena například koronární angioplastika, operačně bylo vyřešeno nitrolební krvácení, bylo primárně ošetřeno polytrauma), a pacient je následně přeložen podle domovského spádu do nemocnice, ke které dle bydliště náleží. Takže se nikdo nemusí obávat, že by intenzivisté a anesteziologové z menších nemocnic ztratili erudici.

Anesteziolog stojí jako poslední mezi pacientem a jeho možným ohrožením

Jaká je role anesteziologa před operací?

Dostáváme se k perioperační medicíně, což je proces před operací, v průběhu operace a po operaci. Pro zjednodušení teď mluvme nejprve o elektivním, tj. plánovaném operačním výkonu, protože samozřejmě u akutních a neodkladných výkonů se tento proces v této fázi poněkud liší. Ale v tomto případě je pacient chirurgem z nějakého důvodu indikován k plánované operaci a těch je opravdu celá řada. Jedná se vždy o výkony, které lze naplánovat a jejichž plánování a příprava člověka neohrozí v tu chvíli na životě. 

Následně je pacient odeslán buď do anesteziologické ambulance, nebo na základě této indikace, pokud neprojde zmiňovanou ambulancí, je přijat do nemocnice a přichází k němu anesteziolog. A to buď v rámci anesteziologického konzilia, nebo v rámci přípravy k výkonu. Ideální samozřejmě je, pokud se pacient v anesteziologické ambulanci ocitne, protože je na celkovou předoperační přípravu delší čas. Lékaři základních oborů vědí, co je po nich požadováno, čili pacienti by měli být připravení a přicházejí s interním vyšetřením, případně s biochemickým vyšetřením toho, co je pro daný výkon potřeba. Pokud jsou nutná další vyšetření, měl by je nadefinovat již lékař příslušného operačního oboru. Přichází anesteziolog, který v současné době již není brán jako člen operačního týmu výkon provádějícího chirurga, ale je rovnocenným partnerem operatéra. 

Jaké rozhodovací procesy při operaci může anesteziolog ovlivnit?

Anesteziolog dost často figuruje jako jakýsi pacientův advokát a kontroluje předoperační vyšetření od internisty, kontroluje i krevní obraz a biochemii a její výsledky a samozřejmě také aktuální stav pacienta. Vyjadřuje se i k tíži zákroku, který pacienta čeká, a to právě s ohledem na jeho momentální zdravotní stav. Anesteziolog může operaci i nedoporučit, pokud shledá, že to pacientův stav nedovoluje. Samozřejmě se ale vždy zohledňuje to, o jaký typ výkonu se jedná. Pokud budeme plánovat totální náhradu kyčelního kloubu u pacienta, který v tu chvíli přichází a je na plné antikoagulační terapii, nikdo si toho do té doby nevšiml, navíc je to chronický bronchitik, případně ještě kardiálně selhává, a internista to nevyhodnotil jako závažný stav, tak anesteziolog po dohodě s chirurgem může operaci odložit. Teď ale hovořím o extrému a možné sérii náhod, která může teoreticky nastat. V té situaci anesteziolog stojí jako poslední mezi pacientem a jeho možným ohrožením. Naprosto to nezveličuji. Tak to opravdu je. Anesteziolog je ten, který projde s pacientem celý operační výkon a je jeho úkolem a zadáním, aby vše proběhlo co nejlépe. Právě zde platí beze zbytku známé „Primum non nocere“, česky tedy „V první řadě neškodit“. A v souvislosti s anestezií i to, že je smrtelně jednoduchá, ale může být i jednoduše smrtící.

Vždy by se mělo ale jednat o konsenzuální závěr indikujícího chirurga a anesteziologa, kteří z hlediska své odbornosti hodnotí schopnost pacienta výkon v ten moment zvládnout. Ani jeden nemá v tu chvíli ale právo veta. Tato dohoda nebývá problematická, protože pokud anesteziolog vyjádří pochybnosti o schopnosti pacienta zvládnout operační výkon, tak chirurg se vyjádří k tomu, co přinese prodleva. Opravdu ale obvykle dojdou ke shodě. Navíc se každá operace posuzuje individuálně. 

A co když se jedná o výkon akutní?

V momentě, kdy se jedná o akutní výkon, tak tam je situace nepoměrně jiná. Pokud se jedná o náhlé příhody břišní, krvácení, gynekologické zásahy, prostě o výkony, které se provádějí proto, aby pacientovi zachránily život, případně při traumatu mu zachránily končetinu, nebo například o zvládnutí septického stavu, tak tam je na anesteziologovi, aby se vyjádřil k zákroku a poté provedl anestezii takovým způsobem, který bude pro nemocného člověka co nejméně zatěžující. Vyjádří-li se anesteziolog, že riziko je podle škály amerických anesteziologů ASA 5, což znamená, že pacient velmi pravděpodobně při zákroku zemře, je indikace výkonu na chirurgovi. Jestliže ale chirurg postaví výkon jako výkon z vitální indikace, to znamená: „Budeme-li operovat, pacient pravděpodobně zemře. Nebudeme-li operovat, pacient zemře zcela jistě,“ tak se postupuje v zájmu nejlepšího benefitu pacienta, a to riziko je nutné podstoupit. Už z toho důvodu, že v rámci integrity pacienta a nonmaleficience a beneficience z toho vyplývá, že lékař je povinen zaručit postup lege artis, ale není schopen zaručit nejlepší výsledek. To v lidských silách bohužel není.

Anestezie je jako let letadlem, nejdůležitější je start a přistání

Jsme ve fázi, kdy operace běží, pacientovi byla podána anestezie. Co teď dělá anesteziolog? Z filmů to vypadá, že „jen“ kouká na monitor nebo si něco čte.

Opět musíme brát v potaz typ výkonu a jeho závažnost. Anestezie se dá přirovnat – a to je už hodně často omleté, ale já se k tomu vrátím – k letu letadlem. Stejně jako pilot je nejdůležitější u startu a u přistání, tak lékař anesteziolog je nejdůležitější u začátku anestezie, kdy se může dít v zásadě cokoliv od obtížných dýchacích cest přes oběhové zhroucení pacienta po pokles tenze a anafylaktickou reakci pacienta při úvodu do anestezie. Nejdominantnější riziko je u zajištění dýchacích cest, kdy může dojít k tomu, že se nezadaří a vzniká problém. No a pak samozřejmě u konce operace. 

Takže neustále ve střehu a reagovat.

V průběhu výkonu musí anesteziolog reagovat na to, co chirurg na sále provádí. Budu parafrázovat J. B. Shawa, který víceméně nebyl příznivcem nastoupivšího používání éteru a celkové anestezie, protože prohlásil, že díky éteru a celkové anestezii si může hrát na chirurga každý blbec. Je to parafráze, ale on to opravdu řekl. Ne tak doslova, jak to říkám já teď, ale já to říkám schválně a lehce s nadsázkou, kolegové chirurgové mi odpustí, neboť tato slova zcela jistě znají také. Další citát z pohledu anesteziologa je, že relaxancia v průběhu anestezie (v originále kurarizaci; kurare tady jen tak mimochodem rozhodně není dlouho, co se týká jeho použití v anestezii) používáme proto, aby si chirurgové mohli hrát na hrdiny. 

Čili anesteziolog v průběhu výkonu zajišťuje stabilitu pacienta, přebírá jeho dýchání nebo péči o něj, přebírá péči o krevní oběh pacienta, kdy musí reagovat na výkyvy tlaku a krevní ztráty, kdy je někdy nutné podávat i krevní náhrady, plazmu a v moderním pojetí třeba fibrinogen, antifibrinolytika a prokoagulační faktory. Musí reagovat na případné komplikace při průběhu anestezie. Z těch možných fatálních plynovou embolií při laparoskopiích počínaje, rytmovými poruchami pokračuje a třeba skutečnou plicní embolií konče. Těch „musí“ je opravdu celá řada. Řešíme hloubku anestezie pacienta tak, aby pacient nebyl zase příliš hluboce uspaný, aby to nemělo vliv na jeho kognitivní funkce následně – pooperačně. A zároveň aby kvalitně spal – tedy byl dobře anestezován – a ani náhodou nedošlo k často pacienty probírané peroperační bdělosti, která je takovým poměrně velkým strašákem, který pacienty před operací znepokojuje. I na toto již máme v současné době monitorační možnosti.

Na závěr operačního výkonu musí anesteziolog pacienta samozřejmě vzbudit do takového ventilačního komfortu, dobré analgetizace a oběhové stability, jak to jenom daná operace dovoluje, což není vždy úplně jednoduché. Pokud dojde k situaci, kdy to nelze zajistit, je pacient převezen na příslušné specializované oddělení, kde je mu poskytována další ventilační péče nebo jsou potřebné další specifické léky. Anesteziolog se o pacienta opravdu stará peroperačně i po skončení operace.

Operace zdárně skončila, instrumentářka spočítala nástroje, chirurg zašil ránu. Kdy končí operace pro anesteziologa?

Anesteziolog plynule navazuje na to, co se dělo v průběhu operačního výkonu. Pokračuje podávání oběhových náhrad a krevních derivátů, a to podle odběrů, které se realizují třeba i v průběhu samotné operace. Cílem je samozřejmě kvalitní analgetizace pacienta ať už použitím předoperačních, peroperačních nebo pooperačních nervových blokád, nebo podáním kvalitní analgetické terapie na základě škálového hodnocení stupně bolesti pacienta. Úloha anesteziologa pokračuje i v pooperační péči a probíhá v kooperaci se zdravotními sestrami, v našem případě z dospávacího pokoje, a spočívá v managementu těsné pooperační péče. Musíme počítat i s tím, že se někdy rozvinou komplikace, které se nemusí nutně odvozovat jenom z typu podané anestezie, ale i z nejrůznějších pooperačních komplikací, jako je například krvácení nebo oběhová nestabilita či nutnost dalších náhrad. To pak anesteziolog vstupuje v kontakt s operatérem a vše s ním dále řeší. Pokud je pacient po operaci v pořádku, jeho zdravotní stav a životní funkce jsou stabilizované, pacient dobře ventiluje, nekrvácí, tak z dospávacího pokoje odchází buď na JIP daného oboru, nebo na standardní lůžka.

Položením skalpelu operační výkon nekončí

Operační výkon je bezpochyby výkon náročný a ne vždy se obejde bez komplikací. Jaké nástrahy a komplikace mohou čekat právě na anesteziology?
Jak už jsem říkal: začátek a konec. Může se samozřejmě dít cokoliv i v průběhu samotné operace. Může dojít k poklesu tlaku, srdeční zástavě, u ortopedických výkonů může u cementovaných náhrad kolenních a kyčelních kloubů dojít k syndromu, který se označuje BCIS. Zejména u starších pacientů, konkrétně u dam, které mají častěji porotické kosti, může po implantaci cementu dojít k dramatické reakci. Syndrom je ekvivalentní plicní embolizaci, jak je již prokázané. Uvolňují se u něj polymery, které procestují srdcem a jsou schopny transientně (dočasně, přechodně, pozn. red.) v plicích vyvolat úplně stejnou reakci jako u klasické plicní embolie.

Anesteziolog určitě hlídá krvácení v průběhu operace, které chirurg může, ale nemusí registrovat. Zde je nutná kooperace, protože anesteziolog zase nevidí do rány. Je i na straně chirurga, aby ztrátu hlásil a dožadoval se krevních derivátů. A je na anesteziologovi, jak situaci posoudí. Při začátku operace, jak už jsem říkal, je rizikové i zajištění dýchacích cest endotracheální intubací. Tam může dojít k syndromu obtížných dýchacích cest, nemožnosti zajištění vstupu do dýchacích cest například u pacientů v oboru ORL. Může se například vyskytnout situace, kdy je prostě klasicky zajistit nelze, a to ani pomocí speciálních pomůcek – videolaryngoskopu nebo fibrolaryngoskopu. Pak je nutné přistoupit k metodice, která se označuje jako BACT (bužií asistovaná koniotomie), a anesteziolog by měl zvládnout i tento postup. 

Jak moc složité je probuzení pacienta?

I samotné buzení pacienta je samozřejmě rizikové. Operační výkon nekončí, byť to tak někdy vypadá, tím, že chirurg odstoupí od operačního stolu a položí skalpel. V ten moment opravdu nenastává volná zábava. Na stole stále leží zaintubovaný pacient a výkon pokračuje až do doby, než dobře vzbuzený, oběhově stabilní, kvalitně analgetizovaný a kvalitně ventilující pacient opouští prostory operačního sálu. A je opět na anesteziologovi, aby v roli „advokáta“ operovaného pacienta zajistil jeho komfort. A koneckonců v maximální míře i lidskou důstojnost.

Po vyjmutí endotracheální kanyly z dýchacích cest pacienta, případně vyjmutí laryngeální masky může ale dojít i k dalším komplikacím, se kterými si anesteziolog musí poradit a vyřešit je. Mluvíme například o laryngospasmu (křečovém stažením hlasivek) nebo o nemožnosti prodechnutí pacienta, které může skončit těžkou hypoxií a smrtí, nebo o bronchospasmu dýchacích cest při extubaci, kdy se pacient začíná probouzet a může nedobře reagovat na cizí těleso (endotracheální kanylu), které má zavedené do trachey. Může dojít ke tracheálnímu dráždění a v tu chvíli je na rychlé reakci anesteziologa, aby endotracheální kanylu vyjmul. Jde o přesné vystihnutí momentu, kdy pacient již sám dostatečně ventiluje a sám si ochrání dýchací cesty a zároveň nedojde k tomu, že by se pacient musel reintubovat. Tedy – dýchací cesty by se musely znovu vynuceně zajistit. To je mimochodem i jeden z markerů kvality anesteziologické péče – počet reintubací na operačním sále po operačních výkonech. Anesteziolog musí přesně vystihnout ten správný moment, protože když bude příliš opatrný a bude vyčkávat, tak si říká o komplikace, kdy u pacienta dojde k dramatickému dráždění a po vyjmutí endotracheální kanyly třeba nedojde k uvolnění vazů. Někdy se může jednat o komplikaci značně dramatickou, která může v krajním případě skončit i fatálně. V opačném případě, tedy když zbaví pacienta této kanyly dříve, než měl, tak se dostává do situace, kdy pacient ještě není schopen ochránit si dýchací cesty sám a kvalitně se nadechnout. 

Vše vyjmenované jen ukazuje, jak je operace náročná a vždy riziková.

O komplikacích v průběhu anestezie byla vydána řada publikací. Ale proto existuje i náš obor. Mým cílem rozhodně není potenciálního čtenáře vyděsit. Ale jen zdůraznit to, že ten bezejmenný, který se o něj jako o potenciálního pacienta bude starat, je specialista, který je erudovaný na zvládání přesně takových situací, které by nevycvičený lékař nezvládl. Proto je to obor dosti náročný na psychiku, rychlost rozhodování a v neposlední řadě i na schopnost přijmout zásadní rozhodnutí v rozsahu vteřin.

Přečtěte si druhou část rozhovoru s anesteziologem s MUDr. Miroslavem Peleškou.

Autor: Jana Mrákotová

Foto: Krajská zdravotní, a.s.