Křehkost duševního zdraví a základní pilíře odolnosti k jeho udržení

Víte, jak vypadá profil lékaře ohroženého z hlediska duševního zdraví? Podle výzkumu Duševní zdraví 1. LF UK – který již v roce 2013 spustil se svým týmem nedávno zesnulý prof. PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., a letos přinesl nové, ještě nepublikované výsledky – takový profil vypadá následovně: 

• Mladší lékař, který zatím nashromáždil méně zkušeností, jak se vyrovnávat s problémy. 
• Má tendenci často sám sebe kritizovat a vidí své nedostatky, což zvyšuje jeho vnitřní tlak a snižuje jeho psychickou odolnost.
• Méně často vyhledává pomoc a radu od ostatních. Na stresové situace je tedy často sám, což zhoršuje jeho schopnost zvládat obtížné chvíle.
• Často se uchyluje k užívání léků na uklidnění nebo ke konzumaci alkoholu jako způsobu zvládání stresu. Tyto prostředky mohou krátkodobě pomoci, ale dlouhodobě neřeší příčinu problému.
• Málo se věnuje koníčkům a aktivitám, které by mu přinášely radost a uvolnění. 
• Svůj stres ventiluje přes negativní emoce, což může vést ke konfliktům a dalšímu vyčerpání.

Aby i tito lékaři udrželi své duševní zdraví v pozitivní rovině, i Česká lékařská komora nejen upozorňuje na rizika prostřednictvím konferencí, ale také dlouhodobě ze zákona hájí profesní zájmy všech lékařů, a to především proto, aby měli adekvátní podmínky pro výkon povolání v co nejvyšší kvalitě nejen odborné, ale také etické.

Fotografie: zleva MUDr. Martin Kubek, prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, Martina Sebalo Vňuková M.Sc., Ph.D. a doc. MUDr. Martin Anders (zdroj: Martin Kubica)

„Jestliže po lékařích a lékařkách vyžadujeme plnění poměrně přísných kvalitativních kritérií, bylo by falešné, kdyby se ČLK nezasazovala o to, aby měli podmínky pro to, aby náročné požadavky mohli naplňovat. Zde se ale často dostáváme do střetu s politickou reprezentací bez ohledu na to, jestli sama sebe považuje za pravicovou, nebo levicovou. Oni by chtěli, aby ČLK byla bičem na doktory, ale v momentě, kdy chceme pro doktory a doktorky vytvořit adekvátní podmínky, začínáme být nepohodlní,“ řekl hned v úvodní řeči prezident ČLK MUDr. Milan Kubek.

Špatné podmínky pak ale způsobují to, že mohou lékaři častěji chybovat, ale mají také méně času na vzdělávání a relaxaci. Hrozí pak syndrom vyhoření. 

„Máme výhodu, že naše práce má smysl, a když si to člověk uvědomí, tak mu to pomáhá. Ale samo o sobě to nestačí, protože smyslem života se složenky platí obtížně a musí k tomu následovat i další podmínky – lékaři jsou přepracovaní, nemají čas se vzdělávat a nemají čas na soukromý život, jsou špatně zaplacení a pohybují se v nepřátelském prostředí pod obrovským tlakem administrativy. A když tyto podmínky splněné nejsou, objevuje se syndrom vyhoření častěji,“ dodal Kubek.

Každá generace má svoje

Podpoře duševního zdraví nenahrává ani sama doba. V moderní společnosti, a to nejen v české, bývá psychika velmi nalomená a duševní zdraví zkrátka nevzkvétá.
Je to podle bioložky, filozofky a profesorky lékařské etiky prof. PhDr. RNDr. Heleny Haškovcové důsledkem propojeného globalizovaného světa, klimatických změn, Green Dealu, válečných konfliktů, migračních vlivů, digitálních technologií a teď už i umělé inteligence.

Dopady na duševní zdraví jsou různé a je nutno podle ní zdůraznit, že jedinou jistotou je nejistota a relativizace všeho a všech. 

„Negativním dopadem těchto nejistot je snížená psychická odolnost, nespokojenost, faktická nebo domnělá pracovní přetíženost, pocit nedostatečného finančního ohodnocení a společenského uznání. Dochází k nárůstu neuróz i psychóz, a dokonce i sebevražd nebo pokusů o ně. Býváme premianty v nelichotivých žebříčcích a v počtu sebevražd mladistvých jsme už překonali dokonce i Maďarsko, které bylo v tomto zatím premiantem,“ řekla profesorka Haškovcová a vyjmenovala ještě několik méně známých vlivů na aktuální stav.

Fotografie: prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová (zdroj: Martin Kubica)

„Chybí hodnotové systémy, sdílené obecně i oborově, dochází k opouštění tradičního řádu kázně ‚od civilizace povinnosti ke kultuře subjektivního štěstí volného času a kultuře sebelásky‘. Na to upozorňují intelektuálové již posledních 20 až 30 let. Je tu také ztráta smyslu práce a diktát ekonomiky a konzumu, vypjaté individuální strategie pod hlavičkou bezbřehé ‚svobody‘ – ‚já chci‘. Už se ale neptáme proč a nepřemýšlí nad tím ani ten, který ‚já chci‘ vyslovuje. Nakonec je absence zřetelně stanovených životních cílů,“ dodala profesorka Haškovcová.

Každá z generací přitom bojuje s nějakými problémy a první už se týkají těch úplně nejmladších, které podle profesorky často vychováváme k osobnímu finančními úspěchu. Malé děti mají vše dosažitelné na internetu a výsledkem je, že člověk u ničeho nevydrží, nemá sebekontrolu a všechno je prezentováno hrou. V rodinách taky většinou jsou jedno až dvě děti, proto se rodiče a prarodiče starají o to málo a vysazují dítě na pomyslný trůn.

U školních dětí bývá frustrace nemajetných dětí, s čímž souvisí šikana. Preferují počítače a mobily a čeká nás také podle profesorky Haškovcové doba „nešikovných chirurgů“, protože chybí tvořivé hry a rozvoj normální zručnosti. „Školní mládež je také masivně vystavena výuce genderu a hlavní myšlenkou je, že dítě je vlastně konstrukt a v průběhu života si může volbu pohlaví rozhodnout sám. Výsledkem ale je, že hlavně na druhém stupni základní školy a na začátku puberty je výrazná biologická neukotvenost. Dobrá rada: dovolená od mobilů by byla zejména pro mladší žaky namístě,“ upozornila profesorka.

Mimochodem později v přednáškách psychiatr a šéfredaktor časopisu Česká a slovenská psychiatrie doc. MUDr. Martin Anders ukázal graf časopisu Economist, jak to vypadá s průběhem počtu sebevražd od roku 2003 podle pohlaví, co znamená příchod Facebooku, co znamená světová krize a co znamená založení Instagramu z hlediska psychopatologie u různých generací. Čtenář si může udělat obrázek sám.

Když pokračujeme dál, tak u studentů středních škol je největším problémem hodnotová neukotvenost. Nemají se s kým identifikovat a nemohou se proti nikomu náležitě vymezit. Vysokoškoláky zase celkem často neuspokojí primární volba, a mění proto obory i fakulty. Je také vysoká „úmrtnost“ doktorandů, kteří nevydrží studovat.

Generace Z bývá zase odtržená od reality. Vstupuje na pracovní trh s formálním vzděláním, ale v praxi selhává (pro 48 % z nich představuje práce absolutní zátěž). Žijí v bublinách a mají problémy s komunikací. „Nesmíme tuto generaci ale odsuzovat. Cení si zase volného času, upřednostňuje práci z domova, jsou mimořádně kreativní a chtějí pomoci druhým,“ dodala Haškovcová.

Střední generace A si váží práce a bojí se její ztráty. Chce splnit očekáváné role a je to také sendvičová generace – pečuje tedy o své děti a pak zase o své rodiče, čímž nestíhá, je unavená, vyčerpaná a důsledkem je časová chudoba. Střední generace B zase často nerozumí mladým, marně čeká na vnoučata a podle studie zaměstnanci prožívají až 156 dní v roce stres s následnou únavou, podrážděností, neklidným nebo nekvalitním spánkem. 

Seniorní populace zase trpí problémy křehkosti. Je plná smutku a lítosti a opuštěnosti. Na jednu stranu se obávají ztráty soběstačnosti, na druhou stranu se bojí, kdo se o ně postará, když rodina chybí nebo se nemůže či nechce postarat, protože mnohdy mají i existenční starosti.

Vazba mezi matkou a dítětem jako podklad pro budoucí život 

Styl vazby v dětství k matce má přitom fundamentální význam, což dokázali ve svých pracích John Bowlby a Mary Salter Ainsworthová. „Citově významná vazba mezi matkou a dítětem má základní význam pro přežití. Máma a dítě si vytvářejí pracovní model jak sebe, tak druhého člena dvojice. Je to model budoucích celoživotních sociálních vztahů,“ vysvětlil ve své prezentaci MUDr. František Koukolík z Ústavu patologie a molekulární medicíny 3. lékařské fakulty UK a Thomayerovy nemocnice v Praze.

Fotografie: MUDr. František Koukolík (zdroj: Martin Kubica)

Průzkum Ainsworthové je více než šest let starý. Roční dítě se s maminkou uvede do místnosti, kde jsou hračky. Počká se, až si dítě dohraje nebo začne zkoumat okolí. Jakmile se to stane, maminka místnost na tři minuty opustí a videokamera sleduje, jak se dítě chová. Děti se chovají několika způsoby. První skupina začne brečet, ale jakmile se máma vrátí, zklidní se a zase si začne hrát nebo zkoumat okolí (tzv. bezpečná vazba, 65 % dětí). Druhá skupina ani moc nebrečí, ale když se máma vrátí, tak zaútočí (vyhýbavá skupina, 20 % dětí). Třetí skupina brečí hned, a když se máma vrátí, už ji nechce pustit (úzkostná, 10 % dětí). Skupina čtvrtá zkamení anebo se začne chovat zmateně (dezorganizovaná skupina, 5 % dětí). 

Podle studie M. Pelleroneové z roku 2017 přitom existují mechanismy vzniku nejisté vazby:

1. Odloučenost a odmítání – úzkost z nestabilních vztahů, nedostatku pocitu bezpečí nedostatečné empatie; dítě nedokáže předpovědět, jak se bude máma nebo ten, kdo ji nahrazuje, v následujícím okamžiku chovat. 

2. Poškozování autonomie a výkonu – poškozená sebedůvěra a víra ve vlastní nezávislosti, ve vlastní úspěch. Neuropatolog Koukolík dává příklad hyperprotektivní a úzkostné mámy, která dítěti vezme věc z ruky a sama mu ukáže, jak s ní pracovat.

3. Narušené meze – děti vychovávané v individualitě, chybí interní meze, respekt vůči druhým lidem.

4. Přílišné zaměření na druhé lidi – sycení potřeb druhých lidí na úkor vlastních.

5. Nadměrné sebesledování a tlumení – krajní sebekontrola, potlačování nebo ignorování spontánních emocí.

Styl vazby se přitom podle Koukolíka vyvíjí celý další život, ale rané zkušenosti jsou podkladem. Pravděpodobnost, že se potkají dva lidé, kteří vyrůstali s bezpečnou vazbou (nízkou vyhýbavostí a nízkou úzkostí), byla před 60 lety 42 %. Dnes je podstatně nižší. 

Čtyři pilíře odolnosti

Jsou lékaři odolnější a jaké jsou hlavní pilíře psychické odolnosti obecně? Na to se ve své přednášce pokusil odpovědět psychiatr doc. MUDr. Martin Anders, podle kterého depresivní lékař nepozná depresivního pacienta. Už to přitom začíná na vysoké škole, kdy se studenti medicíny postupně propadají do stavů depresivní poruchy. Česká data nejsou, ale americké studie zpracovávají, jakým způsobem se u studentů medicíny mění psychopatologie. 

Graf: Klesající skóre empatie studentů medicíny dle ročníku studia

„Ukazuje se, že zlomovým ročníkem z hlediska empatie bývá třetí až čtvrtý, kde se výrazně zvyšuje míra psychopatologie a současně klesá empatie, která se vrací po atestaci,“ upřesnil docent Anders s tím, že jejich krizové centrum nabízí studentům medicíny pomoc a během měsíce ji využívá až 20 studentů. Nebezpečí přitom nebývá v akutním stresu, ale ve stresu chronickém, kterému se nelze vyhnout, protože neustále dochází ke změnám pravidel a v konečném důsledku to vede přes proces vyhoření až k duševním poruchám. Z biologického hlediska také představil čtyři základní pilíře odolnosti.

První pilíř odolnosti: Léčba tělesných onemocnění

Velké množství různých typů tělesných onemocnění, hlavně těch, která jsou provázaná s nějakou formou zánětlivého procesu, který není tak manifestní, jak bychom čekali, ale představuje žhavení imunity. Provází v podstatě většinu chorob moderní civilizace od kardiovaskulárních po gastroenterologické, kožní, plicní. 

Nejmodernější způsoby léčby jsou založeny na protilátkách proti cytokinu. Doba, kdy budou takto ovlivňována i duševní onemocnění, se podle Anderse blíží, i když duševní onemocnění je mnohem komplexnější forma než například porucha cévního vedení. Ale už probíhají vědecké studie. Bohužel česká populace nevzkvétá nejen duševně, ale ani zdravotně. Dle komorbidního indexu nám v populaci s věkem ubývá zdravých lidí.

Jak jsou psychika a fyzické zdraví dvě spojité nádoby, ukázal ve své přednášce i vědec a interní lékař prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., protože bez zdravého těla se zkrátka duši dařit nebude. V České republice se podle něj žije velice dobře a docela dlouho. Průměrný věk obyvatel je skoro stejný jako v nejlepších srovnatelných zemích evropského a severoamerického kontinentu. V čem ale pokulháváme, je délka života ve zdraví. 

„V České republice žijeme velmi dlouhý úsek života s chronickým onemocněním (ženy přibližně 20 let, muži přibližně 15 let). A proč tomu tak je? Protože v Česku opravdu umíme žít. Když se podíváme na statistiky, tak Češi se moc nehýbají, zato zdatně kouří a jsou šampioni v konzumaci alkoholu. Z toho vyplývá, že zdravotní stav české populace není uspokojivý,“ varoval Vrablík.

Somatické zdraví je dominantně ovládáno kardiovaskulárními statistikami. Lidé nejčastěji umírají na kardiovaskulární onemocnění a nejčastěji s nimi stonají. To vše také ovlivňuje obezita, kterou trpí dvě třetiny české populace a třetina dětí do 15 let. Máme více než milion osob s diabetem. 

Fotografie: prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. (zdroj: Martin Kubica)

„Duševní poruchy negativně ovlivňují tělesné zdraví a obráceně. Nepříznivé tělesné zdraví vede k rozvoji duševní poruchy. Například je souvislost mezi kardiovaskulárním zdravím a přítomností úzkostné nebo depresivní poruchy a osoby, které mají současně úzkostnou a depresivní poruchu, mají trojnásobně vyšší riziko, že rozvinou nějaké kardiovaskulární onemocnění. Také víme, že samotná depresivní porucha a její tíže přispívají k tomu, jaké pravděpodobnosti člověk na infarkt nebo cévní mozkovou příhodu. Pacienti, kteří mají mírnou formu depresivní poruchy, v 10letém sledování rozvíjejí kardiovaskulární komplikace v prevalenci asi 20 %,“ vysvětlil Vrablík s tím, že osoba po infarktu má přibližně dvakrát vyšší pravděpodobnost, že rozvine duševní poruchu.
Druhý pilíř: Světlo

To, že zažíváme krátkou světelnou periodu během dne, a její dopad na zdraví pozorují i psychologové a psychiatři ve svých ambulancích, kde dochází zejména po změně času k navýšení návštěvnosti pacientů. 

„Oko se vyvíjelo zhruba 400 milionů let a my si myslíme, že když vyvineme žárovku, tak za 60 let se naše geny přizpůsobí? To je celkem naivní představa. Naše oko potřebuje celé spektrum světla, tzn. spektrum sluneční, a dnes už existují zdroje, které to dokážou nasimulovat,“ upřesnil Anders.

Celý náš organismus přitom řídí cirkadiánní rytmus, což je časový systém. Můžeme si ho představit jako dirigenta, který řídí celé naše tělo, a tělo si můžeme představit jako hráče orchestru. „Hlavní, co našeho dirigenta řídí, je světlo. V učebnici se ještě někdy uvádí strava a teplota, ale evolučně jsme se na tyto dva body nemohli spolehnout tak jako na světlo,“ upřesnil ve své přednášce světelný expert Hynek Medřický. 

Fotografie: Hynek Medřický (zdroj: Martin Kubica)

Dříve lidé pracovali celý den venku, pak opět byli venku, hráli třeba fotbal, kde osvětlení dosahovalo zhruba 10 000 luxů. Dnes je to něco okolo 8 000 luxů. Pak si rozsvítili svíčku a bylo tam 10 luxů. Dnes spousta z nás pracuje v kanceláři s osvětlením 300 luxů a pak přijde domů, kde je opět okolo 300 luxů. Ztratili jsme tak rozdíl mezi dnem a nocí, ale vlastně i rozdíl mezi dnem a dnem. Už nemáme světlo, které řídí našeho dirigenta, a on neví, co má s naším tělem dělat. Nejde přitom jen o intenzitu světla, ale také o jeho spektrální složení.

Co s tím? „Jakmile budete moci hned od rána ven, běžte tam. Čím dříve po probuzení se ven dostanete, tím je to lepší. Každou minutu, kterou můžete strávit na slunečním světle, využijte. Běžte i během dne kdykoli, kdy budete moci – na svačinu, na kávu. Klidně se projděte o jednu zastávku dále a nebuďte pod střechou, abyste dostali spektrum, které potřebujete,“ doporučil Medřický. Před spaním pak doporučil nastavit teplé světlo pod úroveň očí, čímž se i změní stíny a mozek dostane signál, že je večer a čas na spánek. Už by na vás nemělo svítit seshora dolů jako během dne.

Třetí pilíř odolnosti: Fyzická aktivita

Míra fyzické aktivity jasně a prokazatelně souvisí s tím, jaké máme duševní zdraví. V grafu z jedné české studie z roku 2016 je viditelné, že míra aktivního životního stylu v populaci klesá. 
„Platí to celosvětově a podílí se na tom i média, která připoutají děti k židlím, aby koukaly na obrazovky počítače, televize nebo mobilu,“ varoval Anders s tím, že některé formy fyzické aktivity jsou i účinnější než antidepresiva. 

Čtvrtý pilíř odolnosti: Strava

„Ve střední viktoriánské době byl životní styl od toho dnešního zcela odlišný, ale byl tam 10krát nižší výskyt neurodegenerativních onemocnění oproti současnosti. A doba dožití v 19. století byla prakticky stejná, co dneska. I přes velkou snahu tlačíme inovace do medicíny, ale často se ukazuje, že by stačilo jen změnit životní styl současného člověka a týká se to také stravy,“ konstatoval Anders. 

Dnes obecně existuje osm faktorů, které definují naši profesi a na každodenní bázi mohou mít vliv na naše duševní zdraví a pohodu v naší profesi. Jsou to dlouhé a nepravidelné pracovní směny, neustálá koncentrace a soustředění se, tlak na výkon, nutnost mezilidské interakce, emoční angažovanost, fyzická zátěž, nedostatek odpočinku a spánku a nedostatek přirozeného světla. Když se více těchto faktorů sejde, tak to může vyústit ve stres, vyčerpání, únavu a vyhoření. 

„Na jednu stranu máme stravu jako prostředek k zahnání hladu a pochutnání si, ale na druhou stranu ji můžeme využívat efektivně jako nástroj, který nám do určité míry zajistí naše zdraví a lze jím účinně bojovat proti stresu a vyčerpání,“ upřesňuje výživová poradkyně Ing. Monika Bartolomějová.

Fotografie: Ing. Monika Bartolomějová (zdroj: Martin Kubica)

Existuje každopádně propojení mezi mozkem a střevy, které probíhá například přes mikrobiotu, kterou máme usídlenou ve střevech. A právě tu mikrobiotu dokážeme do určité míry ovlivňovat potravou. Mikrobiom přitom produkuje nervové signály, hormony a neurotransmitery, které přímo komunikují s mozkem. Ke komunikaci dochází také skrz imunitní systém.

Mezi základní potraviny stimulující duševní zdraví patří bílkoviny, vláknina, antioxidanty, omega-3 mastné kyseliny, probiotika, hořčík, zinek, železo, měď, vitamin C a D a vitaminy skupiny B. Z toho také vyplývá, co je vhodné pro naše duševní zdraví jíst, abychom neměli nedostatek výše zmíněných látek. Důležitý je také dopamin, který je syntetizován z esenciální aminokyseliny tyrosinu nebo fenylalaninu, které si tělo získává z potravy bohaté na bílkoviny. 

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Martin Kubica