Jak působí slunce na kůži a co se stane, když to přeženete?

Melanomem v současnosti onemocní ročně v České republice zhruba 3200 osob. Významnou měrou se na vzniku kožních nádorů podílí ultrafialové záření (UV). 

„Dle studií předpokládáme, že 85 procent kožních melanomů vzniká na podkladě UV záření. Daleko častější jsou pak nemelanomové nádory, které nejsou tak biologicky agresivní a zde se ultrafialové záření podílí na vzniku nádoru až v 95 procentech. Ochrana proti slunečnímu záření je tedy velmi důležitá, protože tyto nádory jsou v podstatě plně preventabilní,“ uvedla v rámci své přednášky prof. MUDr. Monika Arenbergerová, Ph.D., dermatoložka Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, proděkanka pro vnější a zahraniční vztahy 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a předsedkyně Společnosti korektivní a estetické dermatologie České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

Ultrafialové záření se dělí na tři části spektra:

1. UVC (krátkovlnné, „dezinfekční“) – nedopadá na zemský povrch. Dříve jsme ho hojně využívali prostřednictvím vysokotlakých rtuťových výbojek v horském sluníčku a riziko rakoviny zde bylo vysoké.

2. UVB (středněvlnné) – dopadá na zemský povrch. Kvůli této části spektra po dlouhém pobytu na sluníčku naše kůže zčervená a následně podnětlivě pigmentuje. 

3. UVA (dlouhovlnné, „černé světlo“) – díky němu relativně rychle hezky zhnědneme. Toto záření ale proniká nejhlouběji do kůže, poškozuje vlákna ve střední části kůže a ovlivňuje tvorbu stárnutí a vrásek. 

Původně se předpokládalo, že UVA kožní rakovinu nezpůsobuje, proto se hojně využívá v soláriích. „Zjistilo se ale na základě velkých studií ze Skandinávie, že ženy pod 35 let věku, které chodí pravidelně do solária, mají o 75 procent více melanomů než lidé, kteří tam nechodí,“ uvedl na konferenci předseda České dermatovenerologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a přednosta Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FNKV prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, FCMA. 

Do solárií přitom docházejí i velmi mladé ženy a navzdory riziku není podle Arenbergerové v Česku žádná účinná a smysluplná regulace. Podle studie FNKV z roku 2018 celkem 52 procent žen od 20 do 30 let navštíví solárium více než desetkrát do roka. 

Další riziko představují také UV lampy emitující vlnové délky 365 až 405 nm a sloužící k vytvrzení gelových laků na nehtech, zejména pokud si žena nechává dělat nehty více než dvakrát do měsíce. „V loňském roce proběhla studie in vitro primárně na myších, ale i lidských buňkách a přesně tyto buňky byly exponovány UV lampám a byly objeveny mutace podobné přirozenému UV záření. UV lampy tak mohou poškodit DNA jak v kožních buňkách, tak ve fibroblastech, protože záření proniká hluboko do kůže,“ upozornila profesorka a dodala, že možnou ochranou je ochranný SPF krém a protektivní rukavice s volným prostorem pro konečky prstů.

Sluneční záření ale nezvyšuje jen riziko rakoviny kůže. Na první pohled u často se opalujících lidí vidíme tzv. photoaging, což je zrychlené stárnutí kůže. Dále opalování způsobuje fotodermatózy nebo fotosenzibilitu.

Výskyt roste, mortalita zůstává

Skoro třetina zhoubných novotvarů v České republice (každoročně 25–35 procent) je tvořena kožními nádory a bazaliom se spinaliomem tvoří téměř 90 procent z nich a ve stejné skupince se ještě nachází maligní melanom (deset procent ze všech). 

Incidence maligního melanomu v roce 2023, tedy počet nových případů s touto diagnózou, činila 3200 obyvatel a prevalence (lidí žijících s maligním melanomem) je 35 tisíc osob. „Melanom se chová velmi zákeřně a nepredikovatelně, není neobvyklé, že se na rozdíl od jiných solidních nádorů setkáváme s metastázami za deset či 15 let. Pacient jednou diagnostikovaný s maligním melanomem už musí být doživotně sledován,“ objasnil profesor Arenberger. 

Fotografie: prof. MUDr. Monika Arenbergerová, Ph.D. a prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, FCMA (zdroj: užito se souhlasem profesora Arenbergera)

Na druhou stranu se vedle Izraele řadíme mezi tu šťastnou skupinu států, kde nestoupá mortalita na maligní melanom, přestože počty nových případů výrazně rostou – v 70. letech byly tři případy na sto tisíc obyvatel, dnes je to zhruba desetinásobek. Ročně umře na maligní melanom zhruba 450 lidí.

Mortalita se drží na uzdě například díky prevenci, kdy každý rok stavíme obvykle v jarních měsících v různých českých městech už 19. rokem Stany proti melanomu, kde kontrolujeme znaménka, čímž jsme schopni zachytit nádor v časném stadiu. 

„Vyříznutá znaménka do tloušťky jednoho milimetru umožňují prakticky u každého úplné vyléčení, ale nádor tlustý čtyři milimetry je velmi pokročilý a hrozí u něj u zhruba poloviny pacientů do pěti let metastazování. Je proto potřeba s měnícími se znaménky přijít včas,“ varoval profesor.

Od prvního ročníku navštívilo Stany proti melanomu 62 tisíc osob, z nichž u více než tisícovky byl diagnostikován melanom. V letošním 19. ročníku přišlo v Praze 2282 osob (odhaleno 30 melanomů, 43 basaliomů, 25 spinaliomů) a v Brně 1237 osob (melanom u 21 z nich). Poslední letošní zastávka proběhne v Ostravě 13. května.

Fotografie: Stan proti melanomu v Praze 2025 ((zdroj: užito se souhlasem profesora Arenbergera)

Co dělat, abychom se nespálili?

Začít s ochranou kůže je nutné už v dětství. Existuje hned několik rad, jak se nespálit a minimalizovat riziko vzniku rakoviny kůže. Mezi ně patří například nechodit ven na sluníčko mezi 11. a 15. hodinou a sledovat UV index v aplikacích na mobilním zařízení. Pokud UV index stoupne na číslo 3 a více, je třeba se účinně chránit.

„UVB záření, které se lépe filtruje, má v poledne kratší délku průniku atmosférou, a tudíž se tak účinně nefiltruje jako odpoledne, kdy musí projít větší tloušťkou atmosféry,“ vysvětlil profesor Arenberger. Možná si řeknete, že díky slunci máme vitamin D. To je pravda. UVB záření opravdu pomáhá vyrábět vitamin D, na rozdíl od UVA záření v soláriích, ze kterého žádný vitamin D do těla nedostanete.

Jak ale ukázal profesor Arenberger dále v přednášce, ani slunce mnohdy k dostatečné hladině vitaminu D v těle nestačí. Zvláště u starších osob, kterým už chybějí prekurzory v kůži pro výrobu tohoto vitaminu. Je pak nutné ho doplňovat jinak, ať už prostřednictvím suplementace, nebo potravin bohatých na vitamin D (rybí tuk, tučné ryby, játra, vaječný žloutek, fortifikované oleje či tuky nebo mléko). Nebojíme se ani přiměřeného užívání kapek nebo kapslí s obsahem tohoto vitaminu.

Další radou při ochraně proti škodlivým paprskům je samozřejmě aplikace ochranného krému s vysokým SPF faktorem, a to nejen těsně před vstupem do vody, ale s předstihem alespoň 20 minut tak, aby se krém stačil zabudovat do kůže. Během dne pak aplikaci musíme obvykle po dvou hodinách opakovat.

Bohužel, my Češi nejsme v ochraně kůže moc důslední. Více než 30 procent Čechů nepoužívá při slunění ochranné krémy. A když už si je zakoupí, tak s nízkým ochranným faktorem, který je naprosto nedostačující. Pro děti i dospělé se pak prodává oblečení s UV filtrem, které nabízí vysokou a stabilní fotoprotektivní ochranu. 

„Jedno spálení v dětství do puchýřů zdvojnásobí riziko melanomu v pozdějším věku. Zhruba 50 až 80 procent celkového slunečního záření člověk získá se špatně poučenými rodiči do 18 let. I z hlediska estetického přibývá dětem do šesti let, které více pobývají na sluníčku, zbytečně moc pigmentových znamének, čímž se také zvyšuje riziko melanomu. I když melanom nemusí vzniknout jen ze znaménka, ale i na volné kůži,“ doplnil Arenberger.

Jak odhalit kožní nádor?

Dobrou zprávou je, že se nám zvyšuje šance na pětileté přežití u větší skupiny pacientů. „Stadium jedna u pětiletého přežití bývalo mezi 70 a 80 procenty, dnes jsme prakticky na 100 procentech. Je to dáno tím, že lidé chodí na vyšetření podezřelých projevů včas. U pozdějších fází je to dáno také modernější terapií. U metastazujících melanomů bylo dříve pětileté přežití zhruba pět procent, dnes jsme na 50 procentech. Při účinné kombinované léčbě se dostaneme až na 60 procent,“ uvedl profesor Arenberger. 

A právě léčbě a odhalování rakoviny kůže se věnovala ve své přednášce profesorka Arenbergerová. Prognóza terapie je přitom zcela závislá na tom, v jakém stadiu se podaří melanom objevit. 

„Maligní melanom je velmi agresivní nádor a poměrně rychle se šíří mízními cévami, ale i krevní cestou do jater, ledvin či mozku. Ideální je detekovat ho v momentě, kdy se nachází jen na povrchu kůže. Pokud proroste do hlubších partií, má větší šanci metastazovat a ohrozit svého nositele na životě,“ upozornila profesorka Arenbergerová. 

Jak jsme napsali už výše, mortalita na melanom stagnuje, a to díky včasnému záchytu, čímž se odhalí nádor včas, a dále také díky modernější léčbě. 

K odhalení melanomu slouží dermatoskop, který zvýší citlivost dermatologického vyšetření ze 72 procent běžným pohledem na 95 procent. Znaménko se pak při podezření vyřízne, pošle na histopatologii (mikroskopické vyšetření tkáně za účelem studia projevů onemocnění, pozn. red.) a buď se nádor potvrdí, či nikoliv. 

Vedle dermatoskopu už dnes dermatologové využívají celotělový skener vybavený umělou inteligencí. Ta dokáže i napovědět riziko rakoviny u daného znaménka. „Výhodou celotělové dermatoskopie oproti ruční dermatoskopii je spojení se zhruba 50 megapixelovými fotoaparáty, archivace snímků a možnost porovnat případný vývoj projevů ve sledované oblasti v čase. Umělá inteligence naskenuje až 90 procent kůže a dokáže rozpoznat nově se tvořící léze s citlivostí až 95 procent,“ popsala výhody moderních přístrojů paní profesorka.

Moderní léčba prodlužuje život 

První volbou terapie zůstává ve většině případů vyříznutí znaménka. Jak ale upozornila paní profesorka, měl by celý proces vést dermatolog, který znaménko odstraní sám, nebo pošle pacienta k chirurgovi. Jestliže je nádor pokročilý, měl by být pacient odeslán do dermatoonkologického komplexního centra. Každopádně na celý proces neustále dohlíží dermatolog, protože pacient, který již měl jednou kožní nádor, je ohrožen mnohem více vznikem dalších kožních malignit než běžná populace. A proto se musí dermatolog s patřičným technickým vybavením snažit při následných kontrolách u nemocného co nejdříve odhalit případné nové nádory.

„Je to také ale z toho důvodu, že terapie melanomu je velmi specifická. Vloni jsme k tomu dokonce ve druhém vydání publikovali knihu ‚Maligní melanom – diagnostika a léčba‘. Klinická doporučení pro léčbu se ale každým rokem trochu mění a jen v těchto centrech v rámci tzv. multioborového týmu může být nasazena moderní terapie,“ upozornila dermatoložka Arenbergerová s tím, že pokud si pacient dojde jen na chirurgické vyříznutí znaménka, může se stát, že ho operatér vyřízne zbytečně velkoryse – udělá hned na začátku velký chirurgický lem. To pak může následně znesnadnit vyšetření spádové uzliny, protože značkující izotop odtéká od operační rány jinam, než kam mohly před operací cestovat nádorové buňky. Může také dojít k prodlení mezi vynětím nádoru a vynětím spádové uzliny, nebo se pacient ztratí někde v systému a do dermatoonkologického centra vůbec nedorazí. 

Velikost chirurgického lemu se liší podle velikosti znaménka a třeba u pokročilého melanomu už je potřeba dodržovat ochranný lem dva centimetry.

Jestliže se potvrdí diagnóza melanomu a je potřeba v léčbě pokračovat, lékaři mají k dispozici zcela nové léčebné metody. Ke slovu se pomalu dostávají v klinických studiích i vakcíny. „Když jsem nastupovala na kožní na přelomu tisíciletí, tak do roku 2011 jsme neměli jinou léčebnou možnost než v adjuvanci interferon alfa a u metastazujících nádorů chemoterapii dakarbazinem, která pacientům neprodloužila život, a proto ji často odmítali. Postupem času přibývaly nové inovativní léky, které dnes známe jako cílenou léčbu a imunoterapii,“ přiblížila vývoj léčby profesorka. 

Cílená léčba pomocí BRAF inhibitorů se podává tabletově a pacienti ji užívají až do progrese onemocnění. Míří na jednu konkrétní zmutovanou molekulu BRAF kinázu, které je v nádoru přítomná u více než 50 procent pacientů. Nevýhodou cílené léčby je, že pacienti si po nějaké době často vyvinou rezistenci.

Naopak o sekundární rezistenci nemluvíme běžně u imunoterapie, která se nepoužívá jen u melanomu, ale u dalších zhruba 20 jiných onkologických diagnóz. „Imunoterapie je založena na tom, že odblokujete brzdy imunitního systému, aktivujete imunitní systém pacienta na více než 100 procent. Finálně to tedy není konkrétní látka, která eliminuje nádorovou buňku, ale zlikviduje ji vlastní cytotoxický lymfocyt pacienta,“ vysvětlila dermatoložka. Dnes jsou tyto základní protilátky dvě: anti-CTLA-4 a antiPD-1 a jejich další kombinace pro posílení efektu.

Na základě studií a informací ale vidíme, že správnou ochranou, prevencí a pravidelnou kontrolou kůže nemusíme vůbec až do stadia cílené léčby či imunoterapie dojít. I jarní slunce je silné, proto ho nikdy nepodceňujte.

Podívejte se na záznam celé tiskové konference:

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Michal Sojka