Jak je to s krizí primární pediatrické péče? Názor, který se ne každému bude líbit

Aby článek nebyl jen kritický, budou v závěru nastíněny i některé možnosti řešení současné situace.

Vývoj situace od devadesátých let

Do roku 1989 atestovalo u nás až 180 pediatrů ročně, zejména díky existenci Fakulty dětského lékařství. Počty atestantů následně v 90. letech klesaly a ustálily se na ročním počtu 80–100, což je situace trvající dodnes – bez ohledu na vzdělávací systém v pediatrii (obrázek 1). Pro získání specializace v odbornosti PLDD (získání licence ČLK) bylo tehdy třeba mít atestaci z oboru pediatrie a pět let praxe. 

V 90. letech došlo k privatizaci dětských středisek a přechodu ordinací PLDD do soukromých rukou, tehdy byl PLDD dostatek a jedná se o početně nejsilnější generaci, která je nyní v důchodovém věku. Potřeba příchodu nových lékařů do primární péče byla díky této silné generaci dlouhodobě velmi malá, možnost získat ordinaci PLDD byla obtížná, nabídka volných praxí omezená a ceny za jejich odkup vysoké.

V roce 2004 bylo ze strany představitelů PLDD prosazeno rozdělení vzdělávání v pediatrii na dva obory (dětské lékařství pro lůžkovou část a čtyřletý obor PLDD pro primární péči). Tato situace byla a je ve světě zcela raritní. V prvních čtyřech letech kvůli rozbíhajícímu se vzdělávacímu programu (VP) PLDD logicky neatestoval v tomto oboru nikdo, následně byly počty atestantů minimální (obrázek 2). Tyto počty nezajišťovaly dostatečnou generační obměnu. V letech 2008/2009 (tedy s nástupem efektu rozdělení vzdělávání) atestovalo historicky nejméně pediatrů (obrázek 1).

Zároveň byl znemožněn volný průchod nemocničních lékařů do primární péče, atestace z pediatrie převzetí ambulance PLDD neumožňovala, bylo vyžadováno doplnění atestace PLDD nebo získání atestace na základě doložení alespoň tříleté praxe a roční praxe v primární péči. V roce 2009 byl ministrem Julínkem zaveden systém rezidenčních míst (RM), která jsou dodnes zásadním nástrojem podpory primární péče. Rozdělení vzdělávání trvalo do roku 2017.

Za celé období byl průměrný počet lékařů ročně atestujících z oboru PLDD cca 29, což zdaleka nenaplňovalo potřeby systému. Pokles počtu PLDD ( jak atestujících, tak praktikujících v oboru) je patrný již od roku 2014, tedy hluboko v éře rozděleného vzdělávání. Od roku 2017 je opět ustanoven společný 4,5letý VP „pediatrie“, který umožňuje volnou průchodnost mezi lůžkovou a primární péčí.

Na žádost představitelů organizací PLDD byl VP program upraven tak, že od 5/2022 umožňuje školenci trávit až 17 měsíců v rámci přípravy v ordinaci PLDD, což je v rámci Evropy významný nadprůměr. Nyní je po více než pěti letech systém konečně stabilizován a produkuje stabilní počty pediatrů. Po mnoha letech administrativních peripetií se konečně dokončila jak akreditace zdravotnických zařízení pro vzdělávání v oboru, tak systém navazujících vyhlášek pro nástavbové obory. V roce 2022 překročil celkový počet atestantů hranici 100/rok, což je poprvé od 90. let. Předpokládaný počet atestantů na základě přihlášených na jarní termín bude v roce 2023 ještě vyšší. V současné době je díky ministru Válkovi ročně rozdělováno 80 RM výhradně pro segment primární péče, což je významně více než počet atestantů PLDD v době jejich samostatné atestace a odpovídá to současné modelované potřebě ke stabilizaci systému.

Efekt sloučeného vzdělávání na množství lékařů v primární péči nelze doposud hodnotit, první atestanti v oboru pediatrie složili zkoušku před několika měsíci.

Řada atestujících nastupuje po zkoušce na mateřskou/rodičovskou dovolenou (MD/RD) a až poté do primární péče.

Při pohledu na věkové složení pediatrů na lůžkových odděleních vzniká mylný dojem, že je tam významný přebytek lékařů v nižších věkových kategoriích, kteří budou zůstávat v lůžkové péči. Nicméně jedná se o lékaře v předatestační přípravě – dle VP (do 30 let) a následně z velké části úvazky MD vedených na lůžkových odděleních (do 35–40 let). V současné době do segmentu PLDD vstupují zejména ženy ve věku 35–45 (30–50) let, tedy po ukončení MD/RD. Na základě kvalifikačního kurzu získává možnost pracovat v primární péči dalších cca 40 lékařů z lůžkových oddělení ročně (doposud celkem cca 200, většina do 40 let věku).

Příčiny současné personální krize v segmentu PLDD

Fenomén personální krize, který nyní pozorujeme, je pravděpodobně dán zejména přechodem početně silné „generace 90. let“ do důchodového věku, roli v uzavírání praxí hraje i elektronizace zdravotnictví a navýšení administrativní zátěže. Nedostatečná generační obměna oboru trvala po celou dobu od 90. let, a to bez ohledu na systém vzdělávání. Příčinou byla nedostatečná nebo neefektivní snaha zúčastněných subjektů situaci řešit a absence koncepce pediatrické péče jako celku, která trvá dodnes.

Krizi navíc umocňuje velký nárůst administrativní zátěže ordinací, který neumožňuje navyšování kapacity praxí. Při současném počtu cca 1800 ordinací je průměrný počet pojištěnců na ordinaci cca 1000–1200 (dle regionu), což není nezvládnutelné číslo a odpovídá evropskému průměru. Některé ordinace pracují pod tímto limitem, jiné se potýkají s velkým přebytkem žádostí o registraci nad tento limit, který již nejsou schopni kapacitně pojmout. Často se do ordinací dostávají pacienti, kteří by při adekvátní edukaci laické veřejnosti byli schopni zdravotní obtíže hravě zvládnout bez návštěvy lékaře (totéž mimochodem platí i pro dětské pohotovosti LPS). 

Z dostupných dat je patrné, že kapacita ordinací PLDD klesá rychleji než jejich počet. Znamená to tedy, že jedna ambulance pravděpodobně ošetří méně pacientů, než tomu bylo dříve nebo hrají roli další faktory (částečné úvazky? Nízkokapacitní praxe?). V loňském roce navíc byla naše primární péče zasažena přílivem ukrajinských uprchlíků v počtu cca jednoho porodního ročníku v ČR.

Vznikem staronové společné atestace v roce 2017 se postupně podařilo dosáhnout nejvyššího počtu atestantů od 90. let, ale vzhledem k velké setrvačnosti systému a často navazující velkorysé tříleté MD/RD není doposud efekt v praxi plně patrný. Vzhledem k tomu, že pediatrie je feminizovaný obor a motivace ke včasnému návratu z MD/RD je malá, dobíhá v dříve poddimenzovaném systému stále vlna personálního deficitu.

Výhody současného vzdělávacího systému

Systém společné atestace zavedený v roce 2017 má řadu nesporných výhod. Je velmi variabilní – tedy umožňuje specializaci do primární, lůžkové péče nebo do nástavbového oboru, dále umožňuje oboustrannou prostupnost mezi „nemocničními pediatry“ a PLDD (která je však prakticky využívána jen jednosměrně – do primární péče), umožňuje zájemci o PLDD absolvovat 17 měsíců v ambulanci primární péče a zachovává stejnou úroveň teoretických a praktických znalostí pro všechny (s dopadem na kompetence). Navíc jsou od letošního roku všechna RM určena pro primární péči.

Argumenty proti zavedení samostatné atestace z PLDD

Systém se již neosvědčil

Existence samostatného atestačního oboru PLDD (zcela raritní situace v evropském i světovém kontextu) personální situaci v primární péči nezlepšila, naopak již v té době (od roku 2014) začal významný personální pokles.

Počty atestujících z oboru PLDD byly po celou dobu silně nedostatečné. Je tedy zřejmé, že znovurozdělení vzdělávání nezvýší počet PLDD a povede k degradaci vzdělávání PLDD a chaosu ve vzdělávacím systému. Zavedení nového VP by vedlo k několikaleté prodlevě, kdy by v oboru PLDD neatestovali žádní lékaři (jak tomu bylo v letech 2004–2008), následně by nově atestovaní odcházeli na mnohaleté MD/RD.

Opět se zhorší prostupnost lůžkového segmentu a primární péče, tím se dále významně zhorší současná personální krize, což povede k přetížení lůžkových zařízení, LPS i specialistů, kterých je také nedostatek. Navíc personální krize postihla i obor všeobecných praktických lékařů (VPL) pro dospělé, byť je tam historicky samostatné vzdělávání dlouhodobě zavedeno.

Chaos v administrativě

Každá změna vzdělávacího systému vedla vždy k mnoha přechodným administrativním problémům, naposledy k velké prodlevě v akreditaci pediatrických pracovišť a následně k nutnosti udělovat výjimky pro atestanty.

Pediatrický kmen je společný s dalšími příbuznými obory, na specializovaný výcvik navazují vyhlášky o nástavbových oborech. Změna vzdělávacího systému, byť na první pohled vypadá jako lákavé, populistické a jednoduché řešení, je složitý legislativní proces, který zbytečně zaměstná řadu odborníků a politiků, navíc se zjevně negativním dopadem na systém. Analogicky, chronické spory o vzdělávací systém mezi pediatrickými odbornými společnostmi neumožní soustředit se na společné pozitivní cíle směřující k vyřešení personální situace v oboru, vytvoření jeho koncepce a zlepšení diagnosticko-terapeutické a preventivní péče o dětskou populaci.

Mladým lékařům nepomůžeme

Mladí lékaři na opakované změny VP reagují velmi nelibě, chaos ve vzdělávání je jedním z nejčastějších důvodů odchodu lékařů do zahraničí. Nestabilita vzdělávacího systému a jeho časté změny odradí zájemce o pediatrii. Dle dotazníkové akce ČPS mezi mladými pediatry v roce 2022 podporovala menší změny VP (navýšení pobytu u PLDD ve specializační části –nikoliv rozdělení atestací) pouze cca 1/3 dotázaných (obrázek 3). Školenec se pro obor PLDD nerozhoduje na základě délky školení v oboru nebo délky praxe strávené v ambulanci PLDD, či dokonce na základě existence samostatné atestace. Ani v současném systému není plná praxe 17 měsíců u PLDD dostatečně využívána, byť je umožněna.

Nedostatečná erudice

Absolventi dvou VP by měli odlišné a vzájemně nekompatibilní teoretické znalosti a praktické dovednosti. Samostatný zkrácený atestační obor PLDD by navíc nezajistil dostatečnou erudici v celé šíři oboru pediatrie, školenci se neseznámí s diagnostikou a léčbou závažnějších stavů v pediatrii a neonatologii, se kterými se mohou setkat výhradně na lůžkových odděleních. Školicí kapacity v primární péči jsou omezené, školitelé z řad PLDD nejsou ani nyní dostatečně motivováni k žádostem o přidělení akreditace a k žádostem o RM. Přibližně polovina rezidentů je nyní školena primárně na RM při lůžkových zařízeních.

Premisy pro řešení situace

I přesto, že situace je vážná, není neřešitelná. Počty absolventů lékařských fakult jsou v ČR dostatečné a pediatrie je dle výzkumu mezi absolventy druhý nejoblíbenější obor (obrázek 4). Školitelů je dostatek, akreditována jsou téměř všechna dětská lůžková oddělení, navíc je akreditováno cca 150 ordinací PLDD (méně než deset procent všech ordinací PLDD). V současnosti do pediatrického kmene vstupuje přes 200 lékařů ročně (obrázek 5) a přesto, že kmen je společný pro další obory, významná část lékařů zůstane v pediatrii. Ta nyní patří mezi obory s největším počtem atestantů. 

Do budoucna se navíc díky nižší porodnosti předpokládá pokles pediatrické populace v ČR až o deset procent. Systém tedy má předpoklady nejen pro přežití, ale i pro postupnou stabilizaci, pokud nebudeme dělat nemoudrá a unáhlená rozhodnutí. Měli bychom poctivě a pravidelně evaluovat validní data a provést níže nastíněné dílčí kroky tak, abychom většinu atestovaných lékařů nasměrovali do primární péče.

Možnosti řešení

Role MZ

Řešení situace jistě existuje, byť není a nemůže být okamžité. Nejprve je nutno si společně s praktiky sednout k jednacímu stolu, vést intenzivní, pravidelnou a efektivní komunikaci. ČPS navrhla po dohodě s OSPDL vznik Pracovní skupiny pro koncepci pediatrické péče při MZ, abychom předešli samostatným a nekoordinovaným nátlakovým akcím každé ze zúčastněných stran směrem k MZ s prosazováním partikulárních zájmů a situaci, kdy se o některých plánech dozvídáme nejdříve z médií. 

Je třeba intenzivní, pravidelná a efektivní komunikace (zástupci ČPS, OSPDL, SPLDD, neonatologů, dalších nástavbových oborů, mladých lékařů, školitelů, primářů, přednostů). Zásadní je neprovádět unáhlené změny, vyčkat již nastupujícího pozitivního efektu společné atestace, pokračovat v efektivním využívání RM určených výhradně pro PLDD a zajistit podporu MZ, krajů, obcí a zdravotních pojišťoven (ZP) k nasměrování pediatrů do primární péče. Ke zvážení je i navýšení počtu a finanční dotace na RM, kdy opakovaně vidíme přebytek poptávky po RM ze strany školicích zařízení. RM musí být každoročně včas přidělena, aby nám mladí lékaři neodcházeli do jiných oborů.

Měli bychom zjednodušit systém akreditace pracovišť, administrativu žádostí a zmírnit podmínky pro školitele zejména z řad PLDD. Volná (nejen rezidenční) místa by měla být inzerována na webových portálech tak, jak je to např. v oboru VPL.

Mladí lékaři

Je třeba motivovat lékařky/lékaře na MD/RD ke včasnému návratu do pracovního procesu, přednostně do primární péče. Musíme udržet výbornou atraktivitu oboru jako celku stabilizací, přehledností a efektivitou vzdělávacího systému, propagovat obor pediatrie mezi absolventy a maximalizovat možnosti zařazení do oboru pro všechny, kteří o to mají zájem (dotazníková akce mezi absolventy týkající se důvodu nevstoupení do oboru pediatrie). 

Nutné je i zapojení organizací mladých pediatrů do řešení situace včetně dotazníkové akce na téma změn ve vzdělávacím systému a motivace přechodu do primární péče.

Lůžková zařízení

Rezervy jsou i na straně dětských lůžkových oddělení. Jejich síť je v ČR hypertrofická a je třeba se zamyslet nad jejich reorganizací. Nesmí chybět podpora pobytu školenců u PLDD a směrování do primární péče ze strany primářů a přednostů dětských oddělení, managementů nemocnic, obcí a krajů (dotační programy). Nutné je zvýšení informovanosti lékařů v předatestační přípravě  o možnosti strávit až 17 měsíců v ambulanci PLDD. Systému pomůže i podpora vzniku ordinací PLDD při dětských lůžkových odděleních a přeměny současných UA pointů na ambulance PLDD (fond UNICEF), dále zrušení kvalifikačního kurzu nebo jeho proplacení MZ (za podmínky, že lékař začne pracovat v primární péči).

Ordinace PLDD

K efektivnímu využití současné kapacity systému je nutné snížení administrativní zátěže ordinací PLDD (navýšení kompetencí a kapacit středního zdravotnického personálu, administrativních pracovníků pro ordinace PLDD, revize posudkové problematiky apod.), bonifikace praxí PLDD s vyšším počtem registrovaných pacientů, finanční motivace PLDD důchodového věku v pokračování provozování praxe, alespoň po přechodné období apod. Neobejdeme se bez edukace laické veřejnosti k menšímu využívání ambulancí PLDD (mobilní aplikace, webové portály, kampaně). Obsazování praxí PLDD v odlehlých lokalitách je velmi obtížné a nelze jej vyřešit jinak než komplexně, zlepšením infrastruktury, dostupností škol, nabídkou zaměstnání pro partnera apod., již nyní jsou zavedeny bonusové programy ZP.

Závěrem

Řešení problematiky primární péče je možné jedině v kontextu koncepce celého oboru pediatrie (lůžková, primární péče, LPS, nástavbové obory apod.) v dlouhodobém výhledu se zohledněním předpokládaných demografických změn. Rozhodování musí probíhat na základě kvalitních dat a predikcí (UZIS, ZP, MZ).

Před plánovanou změnou systému je třeba evaluovat efekt systému předchozího s dostatečným časovým odstupem. Otázka vzdělávání v pediatrii musí být otázkou odbornou, nikoliv politickou. Je třeba neprosazovat zájmy osobní, ale zájmy celého oboru. Zároveň je třeba zohlednit potřeby a názory mladé generace pediatrů, kterých se změny týkají především.

Autor: prof. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D., předseda výboru České pediatrické společnosti

Foto: Shutterstock