Cévní chirurgie je dynamicky se rozvíjející obor, který nám ještě připraví mnoho výzev, říká MUDr. Milan Kobza

Co vás na cévách nejvíce fascinuje?

Asi jako většinu chirurgů ty situace, kdy časným a efektivním výkonem zachráníte život či orgán pacienta. V cévní chirurgii jsou to situace při akutních tepenných uzávěrech, kdy pacientovi s velkou bolestí a před očima odcházející končetinou, relativně nekomplikovaným způsobem pomocí speciálního Fogartova katetru extrahujete krevní sraženinu z tepny, čímž obnovíte krevní proud a tím zachráníte končetinu před jistou amputací a okamžitě pacientovi ulevíte od bolesti.

Jaká tři hlavní rizika ohrožují naše cévy?

V mladším věku jsou to samozřejmě úrazy, ať již otevřená traumata cév při velkých zejména řezných ranách končetin, či uzavřená při komplikovaných zlomeninách dlouhých kostí, kdy je céva poraněna kostními úlomky. Úrazy v oblasti velkých cév naštěstí nejsou tak časté, ale vždy ohrožují pacienta na životě či ztrátou končetiny. 

V dospělosti dominuje jednoznačně aterosklerotický proces v oblasti tepenného systému, který může vést k zúžení či úplnému uzávěru průsvitu tepny. Což vede nejprve k typickým " klaudikačním" bolestem při chůzi. Později se rozvíjí defekt (otevřená rána), což může mít za následek, až ztrátu končetiny.

Jako cévní lékař, jaké operace jsou u vás v nemocnici nejčastější? A které následují?

Nejčastějším výkonem na cévách na chirurgiích všeobecně je samozřejmě operace varixů " křečových žil ", protože žíly jsou také cévy. Ale specializovaná cévní oddělení jako je to naše, se zaměřují zejména na náročnější rekonstrukční výkony v oblasti tepen končetin a aorty jako jsou bypassy (přemostění postižené části tepny protézou či vlastní žilou) a operace aneurysmat (náhrada výdutě). Nedílnou součásti je i chirurgie cévního přístupu zejména pro hemodialýzu, kdy „propojujeme tepny a žíly na horní končetině", aby bylo možné pacienta napojovat na dialyzační přístroj.

Společnost je nepoučitelná

Mezi nejčastější zákroky, které provádíte, patří bypassy neboli přemostění uzavřeného úseku tepny. Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je přitom spojena s procesem arteriosklerózy. S jakými rizikovými faktory je toto onemocnění spojeno? A lze mu předem nějakou prevencí zabránit?

Rizikové faktory pro aterosklerózu jsou již dlouhodobě známé, jedná se zejména o kouření, vysoký krevní tlak, tučnou strava a s tím související hladinu cholesterolu, alkohol a nedostatek pohybu. Přestože jsou dobře známy a celosvětově se propaguje zdravý životní styl již desítky let, stále poměrně velké množství mladých lidí začíná zbytečně kouřit a otázka zdravé výživy a alkoholu nejenom v české populaci by jistě vydala na samostatnou přednášku.

Jak moc se promítají genetické predispozice do cévních chorob?

Dobře známá je jistá rozdílnost rozvoje aterosklerózy u mužů a žen, kdy u žen nastupuje minimálně o 10 let později díky ochranné funkci ženských hormonů a proces aterosklerózy se urychluje u žen po menopauze. 

Závažným čistě geneticky podmíněným onemocněním látkové přeměny tuků v lidském těle je familiární hypercholesterolémie, která výrazně akceleruje aterosklerotický proces a nejsou výjimkou případy infarktů myokardu před 40. rokem věku. Ve screeningu a léčbě tohoto onemocnění u rizikových pacientů se v posledních letech udělalo mnoho práce. Ale asi pro většinovou tímto onemocněním nezatíženou populaci stále spíše platí „nespoléhat tolik na genetiku a začít sám u sebe se zdravým životním stylem“.

Jak poznám, že už začínám mít problémy s cévami a žílami a měla bych navštívit lékaře? První varovné signály.

Pro tepny jsou typické klaudikace, tj. intermitentní bolesti svalů, dolních končetin při chůzi, kdy se pacient musí zastavit po několika málo metrech. Tyto bolesti se mohou někdy zaměňovat s častými bolestmi zad a nohou neurologického původu (od páteře). Jako první většinou postačí základní vyšetření pulzací na periferii dolních končetin, které může proběhnout i cestou praktického lékaře. Pokud se potvrdí podezření na tepenný původ, pak následuje již podrobné ultrazvukové či CTAG vyšetření.

Naopak pro žilní onemocnění mimo kosmeticky patrných varixů jsou typické otoky, pocity těžkých nohou později i barevné změny kůže a končit může až rozvojem bércového vředu. V jihočeském regionu je spuštěn první on-line systém pro pacienty s ICHDK, který se jmenuje Cévní program. Jedná se o společný projekt Nemocnice České Budějovice a.s. a Cévního Centra České Budějovice s.r.o., kde mají možnost nejenom praktiční lékaři prostřednictvím jednoduchého vstupního online formuláře zaregistrovat svoje pacienty k dalším podrobnějším vyšetřením a dle toho eventuální cévní operaci či endovaskulární intervenci.

Prevence křečových žil

Při vyslovení cévní chirurgie se mi první vybaví vedle cév asi křečové žíly. Jak jste zmínil, nepatří u vás na specializovaném oddělení mezi nejčastější zákroky. V jaké fázi již přistupujete k operacím křečových žil?

V počátečních stadiích varikózního komplexu je indikace spíše čistě kosmetická a často si ji přejí spíše sami pacienti nežli jejich praktičtí lékaři. V pozdějších stadiích otoků, pigmentací a hrozícího bércového vředu je operace již nevyhnutelná. V současné době je k dispozici mimo klasické operace i řada nových metod jako laser, radiofrekvenční ablace, pěna atd. Je potřeba vždy vybrat optimální metodu s přihlédnutím k pokročilosti onemocnění, vynutí žil, věku atd. Ne každá metoda je vhodná pro všechny pacienty.  

Křečové žíly jsou hodně ovlivněny již geneticky. Lze jim nějak předcházet? I když mám třeba zaměstnání, kde hodně stojím?

Nedomykavost chlopní žil je skutečně mechanická záležitost a nejvíce pomáhá prostá komprese dolních končetin punčochami zejména při dlouhém stání. Komprese by měla být až nad koleno, což je pro celou řadu pacientů ne vždy komfortní, ale stále je to nejlepší prevence. Na trhu je celá řada medikamentózních přípravků, z různým efektem účinku, většina z nich je vhodná jak k prevenci tak k léčbě rozvinutého žilního onemocnění.  

Na post primáře cévní chirurgie jste nastoupil zhruba před rokem a půl až dvěma lety. Co se vám zatím povedlo a čeho byste chtěl ještě v rámci oddělení dosáhnout?

Kromě již zmíněného cévního programu, jsme dokončili proces reakreditace cévní chirurgie v českobudějovické nemocnici, což má velký dopad například na možnosti vzdělávání lékařů v oboru cévní chirurgie v rámci celého jihočeského regionu. Začali jsme provádět tzv. hybridní operační výkony, kdy jsme schopni během operace ve spolupráci s rentgenologem provést na jednom místě bypass či plastiku tepny otevřenou operací a zároveň jinde intervenovat endovaskulárně. Díky dobré zkušenosti ze všeobecné chirurgie v robotické operativě nádorů tlustého střeva a konečníku, jsme úspěšně provedli první robotické cévní operace – bypassy.  

Ve spolupráci s intervenčními kardiology, radiology a kardiochirurgy nově provádíme stentáže aorty a velkých tepen. Je toho poměrně hodně a vzhledem k tomu, že cévní chirurgie je dynamicky se rozvíjející obor, tak nám budoucnost jistě  připraví mnoho výzev, ale musíme vždy myslet hlavně na prospěch, blaho a bezpečí konkrétního pacienta.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Nemocnice České Budějovice, a.s.