Abnormální cytologie nebo pozitivní HPV test. Co následně pacientku čeká? Popisuje onkogynekolog profesor Sláma

V první části rozhovoru jsme se věnovali prevenci, aby byla případně rakovina děložního čípku odhalena včas, nebo ještě lépe, aby vůbec nepropukla. V případě, že je u ženy odhalen pozitivní test na HPV, co ji pak čeká? Jaké následují kroky? 

Nejčastější situací je, že žena přijde na standardní gynekologickou prohlídku a je odhalen abnormální nález v cytologii. Může se ale také stát, že je pozitivní na papilomavirus (HPV), ale zároveň má cytologii negativní. Stejnou informaci může žena obdržet i v rámci projektu Astra (projekt samoodběrových sad na detekci HPV virů u praktiků, pozn. red.). Oba scénáře jsou trochu odlišné, protože jestliže máte abnormální cytologii, nezřídka už to znamená, že máte buněčné změny. Jak jsme si ale řekli v první části rozhovoru (odkaz na první část rozhovoru), cytologie je relativně nepřesná a za abnormální cytologií se může skrývat poměrně velká škála různých diagnóz. V takové situaci je proto naplánováno kontrolní vyšetření s určitým odstupem – nikdy ne dříve než za tři měsíce, protože povrchové buňky na děložním čípku se obměňují po 100 dnech – nebo je pacientka odeslána do specializovaného centra onkologické prevence. 

A pokud je pozitivní HPV test? 

V případě pozitivity HPV je doporučeno zjistit, o jaký typ papilomaviru se jedná. Jestliže se potvrdí vysoce agresivní typy 16 nebo 18, pacientka by měla být automaticky směrována k vyšetření do centra onkologické prevence, protože i při negativní cytologii je poměrně velmi vysoká pravděpodobnost (okolo 25 %), že je přítomný skrytý přednádorový, nebo dokonce nádorový proces. V případě pozitivity jiných typů papilomaviru se většinou o pacientku stará dál terénní gynekolog a provádí častěji cytologické stěry (jednou za půl roku) a teprve při abnormalitě je pacientka směrována do specializovaného centra. Ze studie Libuše je však známo, že HPV infekce může zhruba u poloviny pacientek sama zmizet díky imunitnímu systému bez ohledu na věk. Polovina pacientek tak při kontrolním vyšetření již po roce slyší dobrou zprávu, že se viru zbavily.

Přenášení viru v párech

V případě, že je vir přítomný, může žena provozovat nechráněný pohlavní styk s partnerem, nebo je dále přenositelný? Nebo se pro jistotu rovnou testuje i partner? Přece jen i on může být přenašeč, proto se chlapci nechávají očkovat také. 

V tomto případě nemáme zcela jednoznačná data. Předpokládá se ale, že ve stabilním páru sice infekce přetrvává, ale necirkuluje. U muže nejsou k dlouhodobému přetrvávání vhodné podmínky anebo jeho imunitní systém infekci zcela ignoruje. A v těle ženy není virus také již infekční, protože se rozloží uvnitř buňky, která se začne transformovat. S tímto je právě spojen proces vývoje přednádorového a nádorového stavu. Čímž se trochu vracíme k případům, kdy je u pacientky odhalena abnormální cytologie nebo HPV infekce a už nejde jen o riziko, ale pacientka od nás uslyší, že má nález. Ani v této situaci to ale ještě nemusí představovat tragédii.

Nejspíše se to odvíjí od typu nálezu… jestli je předrakovinový, nebo již rakovinový.

Na úrovni předrakovinové rozlišujeme dva stupně změn – mírné a závažné. U mírných změn stačí mnohdy jen kontroly, protože se mohou spontánně eliminovat, zejména u mladých žen mizí typicky po porodu. Závažné změny jsou obvykle ošetřeny prostřednictvím malého chirurgického zákroku, kterému se říká konizace děložního čípku (chirurgické odstranění části tkáně čípku, pozn. red.). Pro naprostou většinu žen je to uzavření celé problematiky a vyřešení problému jednou provždy. Konizací eliminujeme také HPV infekci a pacientka se stane opět HPV naivní, a může se tudíž opět nakazit. I proto v této chvíli diskutujeme s každou jednotlivou pacientkou otázku vakcinace, pokud v minulosti naočkována nebyla. 

Myslím, že nyní se postupně dostáváme k vážnějším diagnózám. 

Ano, problém nastává, když je u pacientky odhalena cytologická abnormalita nebo HPV pozitivita a zároveň zjistíme zhoubný nádor. Pak záleží na rozsahu nádoru. Ve specializovaném onkologickém centru se nejprve provede balíček vyšetření – odborně se tomu říká „staging“ –, jehož cílem je odhalit stadium onemocnění, a poté do slova a do písmene šijeme pacientce léčbu na míru. Je-li nález ohraničený na děložním čípku, obvykle následuje operační zákrok. Je-li nález rozšířen do oblasti pánve mimo děložní čípek, pak volíme léčbu ozařováním. Je-li nalezeno ještě vzdálenější ložisko, tak následuje chemoterapie v kombinaci s biologickou léčbou, která je velmi nákladná a má poměrně omezené šance na úplné vyléčení. 

Skvěle vytvořená centralizace onkologické péče

Když se ještě vrátím k chirurgickým zákrokům, už před 20 lety jste měl přednášku upozorňující na chyby v chirurgické léčbě karcinomu. Přetrvávají tyto chyby, nebo jsou již ženy automaticky směrovány do specializovaných onkogynekologických center? Mohou mi zákrok provést i někde jinde? 

Situace se za tu dobu naštěstí velmi posunula dopředu. Česká republika se může na úrovni zdravotní péče holedbat velmi dobrou organizací. Máme skvěle vytvořenou centralizaci onkologické péče, což je i v rámci Evropy hodně výjimečné. Gynekologie je navíc oborem, který s centralizací začal. V současné době tak máme k dispozici 17 gynekologických center (nejspíše brzy dojde k mírné redukci o tři centra), kde se pacientky koncentrují, a na to dobře slyší i zdravotní pojišťovny.

Jak to myslíte?

Specializované výkony, které definují konkrétní, zejména složité operační zákroky v případě rakoviny, jsou propláceny jen těmto specializovaným centrům. Samozřejmě méně náročné zákroky jako konizace děložního čípku mohou provádět i privátní centra a menší nemocnice. Vždy je ale důležité, aby zákroky prováděl zkušený lékař. V Česku funguje i poměrně hustá síť specialistů na vyšetření děložního čípku. Abych to tedy shrnul, první úroveň je nález přednádorového stavu, který se léčí napříč celou Českou republikou i mimo specializovaná centra, ale velmi často v rukou specialistů, a pak je zde užší síť specializovaných center pro případy, kdy je odhalen rakovinový nádor. Musím zároveň říct, že v dnešní době ze systému utečou jen jednotlivci a jedná se o naprosté výjimky. Většina pacientek je koncentrovaná v onkogynekologických centrech, a i v rámci nich jsou ještě další subcentralizace – například když je potřeba specializovaný šetřicí zákrok k odstranění rakovinového nádoru, aby žena zůstala plodná a mohla mít ještě děti.

Jistě i zde je rozhodující rychlost, jakou se pacientka k léčbě dostane. Nedávno se konala tisková konference, v jejímž rámci představovali průběžné výsledky průzkumu pro tuto problematiku. Samozřejmě nejspíše záleží na tom, jestli pacient žije ve větším městě, nebo někde v odlehlé oblasti, ale jaké jsou čekací doby na zákrok v onkogynekologii? Vedete si statistiky? 

Naše zkušenost je extrémně dobrá a platí napříč celou republikou. Drtivá většina onkologických center je schopna přijímat pacientky v podstatě ze dne na den. Pacientka je referována a třeba do našeho centra jezdí pacientky bez objednání. Pokud jí tedy včera byl diagnostikován nález, přijede a dnes naplánujeme operační výkon, který provádíme nejpozději do 14 dnů, je-li pacientka indikována k operaci. Záhy je u nás vyšetřena pro případné zahájení systémové léčby, která obvykle začíná během 10 až 14 dnů. Péče má velmi rychlou návaznost. Česká republika nemá stanovené přesné intervaly jako třeba Skandinávie. Jsme mnohem rychlejší. Co úplně v Česku nefunguje, je mobilita. 

Pacientkám se nechce dojíždět?

Ano, pacientkám se moc nechce dojíždět. Typicky v zahraničí lidé cestují za lékařskou péčí stovky kilometrů. Mám zkušenost ze Spojených států amerických, kde jsem stážoval v MD Anderson Cancer Center v Texasu. Měli tam stanovené indikační dny pro nové pacientky a ty přijížděly i z míst vzdálených dva dny autem, protože přejížděly tři státy. Bydlely v hotelu a čekaly na vyšetření. U nás je problém, aby pacientka mnohdy přijela v rámci svého okresu. Mobilita v České republice je velmi limitovaná. Specializovaná onkogynekologická centra jsou ale v zásadě regionální a v rámci každého regionu minimálně jedno takové centrum je.

Snaha udržet laťku kvality vysoko

I ze zkušeností žen, které se musely jít léčit, onkogynekologická centra napříč republikou fungují opravdu dobře. V čem vidíte kouzlo tohoto procesu? Jak to, že v této oblasti to funguje a v jiných oblastech onkologie je čekací doba delší? 

Celý proces se u nás vyvíjel už nějaký delší čas. Je to dáno také osobami, které se celé organizace ujaly. Už ve chvíli, kdy obor onkogynekologie vznikl, se začal velmi rychle rozvíjet a troufnu si říct, že prof. MUDr. David Cibula a prof. MUDr. Lukáš Rob – jakožto hlavní osoby, které se na rozvoji, založení české onkogynekologie a etablování systému podílely – udělali extrémní kus práce. Definovali všechny podmínky fungování, vytvořili velmi dobře a efektivně fungující týmy a především tyto týmy nezůstaly uzavřené ve smyslu: „My jsme teď ti nejlepší a nikoho mezi sebe nevezmeme.“ Naopak nabídly edukaci dalším týmům v České republice. I proto se všichni onkogynekologové v Česku dobře znají. Pořádají se pravidelná setkání lékařů z větších i menších center, kde se referují počty pacientů, referuje se péče a je tu snaha udržet laťku kvality velmi vysoko. Probíhají klinické studie a i menší centra jsou jejich součástí, čímž se jen více zpřístupňuje pro pacienty vstup do léčby s experimentálními léky, které ještě nejsou registrované, ale zároveň jsou perspektivní. V roce 2014 vznikla v Praze mimo jiné speciální pracovní skupina The Central and Eastern European Gynecologic Oncology Group (CEEGOG), zahrnující vedle České republiky další státy střední a východní Evropy, která opět zlepšila kooperaci a komunikaci napříč centry v této oblasti.

Největší devízou tedy podle vás je, že si v onkogynekologii každý „nehraje na svém vlastním písečku“?

Je to jedna z věcí, které ostatní subobory neudělaly. Jsou roztříštěné, bohužel opravdu si každý trošku hraje na svém vlastním písečku. Pokud nezačnou spolupracovat, nevzniknou otevřené skupiny nabízející spolupráci dalším, tak není šance se posunout tam, kam se posunula gynekologie. 

Zde v nemocnici na klinice 1. lékařské fakulty v Praze provádíte spoustu nových klinických studií. Na čem v současnosti pracujete a do čeho vkládáte velké naděje pro další posun léčby v oboru?

V této chvíli nemohu mluvit jen sám za sebe, protože řada prací je opravdu týmových. Zde se významně věnujeme inovacím chirurgické léčby. Co je smutné, že máme stále hodně případů rakoviny děložního čípku, ale díky tomu můžeme oproti jiným zemím, které už tolik případů nemají, více pracovat s pacientkami a plánovat klinické studie. Sami si stanovujeme vlastní klinické studie a zrovna nyní jedna velká studie na chirurgickou léčbu rakoviny děložního čípku skončila.

Co bylo jejím cílem a co z ní vyplynulo? 

Studie měla ukázat, zdali je dostatečné odebírat jen určité konkrétní definované mízní uzliny v pánvi, tzv. strážní/sentinelové uzliny (první uzlina, která bývá napadena nádorem, pozn. red.). Studie je ve stadiu vyhodnocování a zdá se, že to bude jedna ze studií, které zcela změní vnímání chirurgické léčby. Jsme na její výsledky velmi hrdí. 

V loňském roce jsme také ve spolupráci s dalšími velkými evropskými centry publikovali postup při léčbě pacientek, u kterých je snaha zachovat plodnost s rakovinou děložního čípku. V dnešní době už ani není moc šance postavit jednu klinickou studii v rámci jednoho pracoviště, protože by neměla patřičnou úroveň výpovědní hodnoty. Proto díky propojenosti Evropy dneska převážná většina studií vzniká ve spolupráci s dalšími velkými centry například v německém Essenu, Paříži, Římě nebo Londýně. A rozhodně na nás nikdo nekouká skrz prsty jako na malé Čechy. Naopak řada studií vznikla u nás a centra nám jen přispívala a byla za spolupráci ráda. 

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: VFN Praha