Hlavička
Rozhovory -
17/03/2022

Vyléčení pokročilé rakoviny plic nepřipadá v úvahu. Přejeme si ale, aby zlepšení trvalo co nejdéle

Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc., je předním odborníkem na diagnostiku a léčbu zhoubného nádorového onemocnění plic. Od 1. září 1999 do 30.října 2018 pracovala ve funkci přednostky Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy LF MU v Brně a FN v Brně-Bohunicích.

reklama

reklama

“Pamatuji si dobu, kdy pacienti s karcinomem plic přežívali 8 až 10 měsíců, a to už byla nějaká léčba. Dnes máme pacienty, kteří s pokročilým onemocněním, například i se vzdálenými metastázami, díky léčbě vhodně zvolené podle prediktivních znaků, žijí 3 až 4 roky,” vysvětluje profesorka Skřičková. 
 

I z toho důvodu, aby se rakovina odhalila hned v počáteční fázi a mohla se operovat, odstartoval v lednu letošního roku program na včasný záchyt rakoviny plic.

Jak se mohou zájemci do programu přihlásit? Které jsou nové typy léčby karcinomu plic? Bude hrát do budoucna roli na výskyt rakoviny plic i covid? A jak lze psychicky zvládat práci, kde víte, že vám velká část pacientů umře? Měla někdy paní doktorka i „zázračného pacienta“, který žil déle, než se předpokládalo?

reklama

 

Paní doktorko působíte v lékařství už od roku 1976. Proč jste se rozhodla zrovna pro medicínu?

Na střední škole jsem zvažovala, že bych studovala buď tělocvik a biologii, nebo medicínu. Pak jsem začala chodit s chlapcem, který studoval medicínu, a to rozhodlo (úsměv).

A proč zrovna pneumologie?

To je téměř humorná příhoda. Původně jsem začínala na interním oddělení v Tišnově a v rámci tehdejšího okresu Brno-venkov. Asi 3 měsíce po mám nástupu  z ředitelství Okresního ústavu národního zdraví Brno- venkov s tím, že na plicním oddělení v Babicích odchází na vojnu jeden kolega. A jelikož by tam bylo málo doktorů, rozhodli se, že tam budu jezdit právě já. Byla jsem nešťastná, protože se mi z Tišnova nechtělo. Práce na interně se prolínala s prací na neurologii. Práce v tišnovské nemocnici mě velmi bavila a byl tam velmi dobrý kolektiv. Vidím to jako dnes, jak jsem seděla u oběda v jídelně a brečela, že musím do Babic. Přišel za mnou tehdejší primář neurologie a říkal: „Paní doktorko, nebuďte nešťastná, to plicní se vám také bude líbit. Je to takový systematický obor.“ A měl pravdu. Po relativně krátké době – nastoupila jsem na plicní v prosinci 1976 a už na jaře 1997 jsem věděla, že se mi ten obor líbí a že bych v něm chtěla působit.

Co vás na oboru tak zaujalo?

Líbilo se mi popisovat rentgenové snímky. Měla jsem možnost funkčního vyšetření plic, které je nesmírně zajímavé. A asi nejvíce mě učarovala bronchologie. To je instrumentální vyšetřování průdušek. I když tehdy se dělaly bronchoskopie jenom rigidními (neohebnými, pozn.red.) bronchoskopy. Navíc v té době, kdy jsem na plicním začínala, tak nejen onkologická léčba, ale i léčba ostatních plicních onemocnění byla nesrovnatelně méně účinná, než je léčba v současné době. Dnes je opravdu vzácné, když přijímáme na oddělení pacienta v astmatickém záchvatu. Tehdy to byly nejčastější příjmy o službách. Léky, které se v současnosti používají k léčbě astmatu, vedou opravdu k tomu, že lidé nemusí být hospitalizováni. Pokud jsou tedy léky správně zvoleny a správně se používají. A tak je tomu i u dalších plicních diagnóz.

A která diagnóza je v současnosti nejčastější? Když pominu covid.

Nejčastěji u nás leží na lůžku lidé s exacerbacemi chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Jedná se o  onemocnění charakterizované nadměrnou chronickou zánětlivou odpovědí na zevní podněty, částice nebo plyny. Je to celosvětově čtvrtá nejčastější příčina úmrtí. Pak u nás leží lidi s komplikovanými plicními záněty nejrůznější etiologie (příčiny nemoci), s pokročilými stádii intersticiálních plicních procesů (onemocnění dýchacích cest, v němž vznikají jizvy v plicní tkáni, což vede k vážným problémům s dýcháním, pozn.red.). Dále pacienti, u kterých je složitá diferenciální diagnostika a není to možné řešit ambulantně, pacienti s komplikovanými pohrudničními výpotky, s těžkým bronchiálním astmatem a s dalšími diagnózami. Samozřejmě pacienti s pokročilými nádorovými onemocněními. To jsou asi nejčastější diagnózy. 

Zrovna rakovina plic je jedno z velmi nebezpečných onkologických onemocnění. Zvlášť proto, že se často projeví až v okamžiku, kdy se jedná o pokročilé onemocnění.  Začátky jsou bezpříznakové. Mohla byste ale zmínit nějaké první varovné signály? 

Jakmile začne pacient pociťovat příznaky, tak se jedná vždycky o onemocnění pokročilé, protože plíce mají málo senzitivních zakončení, takže v podstatě bolest se projeví, až nádor prorůstá do nervů, do žeber a do okolí. Dušnost se projeví až je napadaná poměrně velká část jedné plíce, protože plíce mají celkem velkou kompenzatorní schopnost.

Mezi příznaky se řadí například také vykašlávání krve, dráždivější kašel, zadýchávání, bolest na hrudníku. Jsou ještě další varovné příznaky, kdy by měl člověk zpozornět?

Bolest na hrudníku, dušnost, vykašlávání krve nebo nitky krve ve zkrutu – nemusí se jednat jen o čistou krev. Změna charakteru kašle, kdy se kašel  produktivní, začne měnit v kašel dráždivý. U pokročilejších nádorů se někdy objeví chrapot, protože zvětšené uzliny napadené nádorem anebo nádor samotný  mohou poškodit nerv, který inervuje hlasivky. A když dojde k obrně hlasivky, tak vzniká chrapot. Tedy i chrapot, který nereaguje na běžnou léčbu, by měl vést lékaře k tomu, aby zpozorněl.

Rakovina plic je obecně často spojována s kouřením (90 procent z nemocných jsou podle statistik kuřáci nebo bývalí kuřáci). Přitom znám i případy, kdy pacient vůbec kuřákem nebyl, a dokonce žil velmi zdravý život na horách. Co pak bývá nejčastější příčinou? Genetika?

U karcinomu plic se dědičnost zatím jednoznačně neprokázala. Není to jako u karcinomu prsu, kdy v případě prokázání BRCA1 genu lze s jistotou říci, že daná žena pravděpodobně onemocní rakovinou prsu a vaječníků. Ani se v rámci časného vyhledávání rakoviny plic nevyšetřují pacienti geneticky. Při vzniku onemocnění hrají roli především rizikové faktory.

Zmínila jste rizikové faktory, tak jaké to jsou vedle kouření?

Mezi rizikové faktory patří vedle kouření práce s azbestem, radioaktivní látky, znečištění ovzduší, ionizující záření, nebo pokud se člověk opakovaně léčí se zápalem plic a plicní tkáň je nějak zjizvená. Pokud se také někdo léčí pro idiopatickou plicní fibrózu, tak následně tkáň je více náchylná k rakovině plic. Nebo v místech, kde probíhala tuberkulóza.

Probíhají studie, jestli na vznik rakoviny plic má vliv i covid?

Covid je tu teprve dva roky a na výsledky je ještě příliš brzy. Ale dá se předpokládat, že u pacientů, kteří prodělali těžký covidový zánět plic a zůstaly u nich fibrózní změny v plicním parenchymu (plicní tkáni, pozn.red.), tak tento terén může být náchylnější ke vzniku rakoviny plic. Ale to ukáže až čas.

 

Prevence může zachránit život

Vzhledem k tomu, že pozdější odhalení rakoviny plic může být fatální, začal v lednu letošního roku program včasného záchytu karcinomu plic v rizikových skupinách zaměřený na bezpříznakové kuřáky.

Jedinou možností, jak vyléčit rakovinu plic, je diagnostikovat onemocnění, kdy se jedná o nádor malý, a který je odstranitelný především operací.

Proto byl 1. ledna 2022 spuštěn program, který se týká lidí ve věku 55 až dokončených 74 let, kteří odkouřili 20 „balíčkoroků“. To je množství cigaret odpovídající tomu, že jedinec kouřil 20 let každý den 20 cigaret. Tito lidé totiž mají dvacetkrát vyšší riziko, že onemocní než nekuřák. Předpokládá se, že v České republice je to zhruba 500 tisíc rizikových jedinců,  kteří by do toho programu mohli být zařazeni.

Jak bude tento proces probíhat?

Člověk odpovídající této charakteristice by se měl hlásit u praktického lékaře. Praktický lékař to s ním probere a prověří, jestli splňuje podmínky programu a měl by osobu odeslat k ambulantnímu pneumologovi. Nemusí to být hned do velkých nemocnic. Ambulantní pneumolog provede cílené plicní vyšetření, vyloučí závažné onemocnění, doplní vhodnou diagnostiku, pokud měl podezření na jiné onemocnění a doplní případně další vyšetření včetně funkčního vyšetření plic. Skupina pacientů, u které se častěji vyskytuje rakovina plic, tak se častěji také vyskytuje chronická obstrukční plicní nemoc. Pokud pneumolog nazná, že ten pacient je vhodný pro pokračování v programu vyhledávání karcinomu v rizikových skupinách, tak ho odesílá do akreditovaného radiodiagnostického centra, které by mělo být součástí komplexního onkologického centra, nebo s ním úzce spolupracovat. A v tom centru je provedeno nízkodávkové CT podle metodiky Národního radiologického standardu. 
 

Radiolog snímek zhodnotí a popíše a výsledky předá z radiologického stanoviště ambulantnímu pneumologovi, který toho pacienta odeslal. Při negativním výsledku bude pacient referován v následujícím roce a poté po dvou letech ke kontrolnímu nízkodávkovému CT. Při nejistém výsledku podle nálezu bude referován dřív k nízkodávkovému CT a při pozitivním výsledku je pacient odesílán do pneumonkochirurgického centra, které je součástí komplexního onkologického centra a tam se rozhodne, jak dál postupovat v diagnostice a léčbě.

Dále je v rámci programu proveden pohovor, který je zaměřen na odvykání závislosti na tabáku a klientovi je nabízeno i odeslání do specializovaného centra pro léčbu závislosti na tabáku.

Nevím, jaká byla doposud čekací doba na radiologii, ale věříte, že budou mít radiodiagnostická centra dostatečnou kapacitu? Vzhledem k tomu, že zájem o toto vyšetření nyní vzroste?

To je otázka na radiology. Byla jsem v pracovní skupině pro tento program včasného záchytu rakoviny plic a zástupce Radiologické společnosti ČLS JEP říkal, že radiologická pracoviště na to připravena jsou. Kdyby se tam ale opravdu nahrnuli všichni lidi vhodní pro vstup do programu, tak ta pracoviště mohou být zahlcená, ale ono to tak nebude. Já si pamatuji dobu, kdy se rozbíhal mamární screening,  screening kolorektálního karcinomu, screening rakoviny děložního čípku a náběhy byly velmi pomalé. A ještě skupina jedinců, kteří jsou vhodní do zařazení do programu, to je většinou jiná sociální skupina, než jsou např. mladé ženy. 

Už se lidé hlásí? 

Ano, ale zatím se jedná jen o desítky jedinců.

 

Nižší úmrtnost ve skupině až o 26 procent, odhalují studie

Program se zaměřuje na lidi od 55 let. Mají rakovinu plic i mladší? Nebo se jedná jen o opravdu pár případů?

Pravdou je, že nejčastěji je rakovinou plic zasažená skupina zařazená do programu vyhledávání rakoviny plic. Ale podle údajů, které máme z Ústavu zdravotnických informací a statistiky, existují i pacienti s karcinomem plic těsně nad 20 let. Je to málo lidí, okolo 30 až 40, ale může onemocnět i velmi mladý člověk, a i velmi starý. Ve 20 letech by se měli tito mladí lidé snažit nekouřit (článek věnující se statistikám kouření si přečtěte ZDE).

V jednom rozhovoru jste zmínila, že v ostatních zemích, kde tento program včasného odhalení karcinomu plic probíhal, došlo ke snížení úmrtnosti v této skupině pacientů o 26 procent. Můžete tyto výsledky blíže popsat?

Proběhly dvě velké studie, o které se opíráme. Jedna je National lung screening trial (NLST), která byla ukončena v roce 2011. Účastnilo se jí 53.456 účastníků, kteří spadali do tohoto věku 55 až 74 let. Ve studii se porovnávala efektivita nízkodávkového CT s tím, kdyby se vyhledával karcinom plic normálním snímkem hrudníku. Potvrdilo se, že lepší je vyhledávání pomocí nízkodávkovaného CT. V této skupině se snížilo riziko úmrtí v důsledku karcinomu plic o 20 procent, oproti skupině, kde se nízkodávkové CT nepoužívalo.

A druhá studie?

Další významná studie se jmenuje Nelson a probíhala v Holandsku a Belgii. Výsledky byly publikované v roce 2018 a v této skupině pacientů, kde se provádělo CT, se snížila úmrtnost na rakovinu plic o 26 procent ve srovnání s druhou skupinou.

Samozřejmě přestat kouřit je důležité v jakémkoli věku, ale pokud někdo kouří opravdu dvě krabičky denně a přestane kouřit ze dne na den, není to spíše pro tělo velký šok, který naopak ještě může nemoci vyvolat?

Je to pro to tělo šok. U řady lidí, kteří přestali kouřit, se vyvíjejí abstinenční příznaky, které se projevují nervozitou, nespavostí. Příznaky ale pominou. Proto je dobré, pokud je někdo takhle silný kuřák a chce přestat kouřit, aby se odpoutal od tohoto návyku za pomoci center pro léčbu závislosti na tabáku. 

Vy sama jste v minulosti kouřila. Co byste doporučila kromě center proto, aby člověk přestal kouřit? Předpokládám, že vůle.

Rozhodnout se, to je všechno.

Když vezmu do hledáčku alternativní formy kouření, konkrétně elektronické cigarety. Přináší také riziko vzniku karcinomu plic?

Na cigaretách je nejhorší tabákový kouř, který vzniká při hoření papíru a tabáku a  dostává se do průdušek a následně je poškozuje, což vede k tomu, že na sliznici průdušek, ale i v periferii v plicní tkáni vzniká rakovina plic. I v elektronických cigaretách jsou ale látky, které nejsou úplně neškodlivé a mohou poškodit plicní tkáň. Dochází k zahřátí e-liquidu, rozkladu glycerolu, propylenglykolu – ten může ve vysoké dávce během velmi krátké doby poškodit plíce. Nejnebezpečnější je ale závislost na nikotinu, které se člověk kouřením e-cigaret nezbaví. Naopak se může i prohloubit.

 

Prodloužení života až na 4 roky

Rakovina plic je onemocnění, kterému podlehne až 85 procent pacientů s touto diagnózou. Vy sama pracujete v oboru už přes 40 let. Kdy podle vás nastal největší zlom ve vývoji léčby a zvýšila se tak šance na přežití? 

Zlomů nastalo několik. První zlom nastal v 80. letech, kdy přišly preparáty platiny a karboplatiny. Díky tomu jsme poprvé na hrudníku viděli, že se nádor zmenšuje. Pak se začala platina s karboplatinou 

kombinovat s jinými léky, kterým se říkalo cytostatika 3. generace. Dožití pacientů se tehdy dostalo z nějakých čtyř měsíců mezi 8 až 10 měsíců. Mluvím o pokročilých nádorech, které nelze operovat. Pokud zachytíme karcinom v nízkém stádiu, tak lze operovat a šance na přežití jsou daleko větší.

Pak předpokládám přišla biologická léčba…

Ano, po roce 2000 se najednou objevily léky, které se řadí do biologické léčby. Nyní se pro tuto léčbu používá termín terčová (cílená) léčba. Léky zasahují do konkrétního pochodu v dané nádorové buňce. Tato léčba je účinná u nemocných, jejichž nádor obsahuje určité molekulárně-genetickém odchylky, který jsou označovány jako aktivační mutace a predikují, že pacient bude dobře reagovat na určitý lék a nádor se bude zmenšovat a ustupovat. Pokud se toto prokáže, přežití se může protáhnout na tři až čtyři roky, ale musí jít opravdu o nositele aktivační (senzitivující) mutace. 

A pak přišla imunoterapie. Tato léčba  spočívá v tom, že ovlivňuje  chování imunitního systému pacienta tak, že s rakovinou plic imunitní systém začne bojovat s nádorem sám. 

Funguje ale imunoterapie opět jen na určitý typ rakoviny a v určitém stádiu?

Probíhají studie a ukazuje se, že imunoterapie bude mít pozitivní vliv i na nízká stádia rakoviny. Zatím má úhradu jen pro pokročilá a některé preparáty pro místně pokročilá stádia. Stejně tak léčba terčová má zatím úhradu jen pro pokročilá onemocnění. V nízkých stádiích lze operovat. Je zatím jediný preparát terčové léčby, který v Evropě a v USA má stanovenou úhradu a je indikován v případě, že se prokáže určitý druh mutace u odoperavaných pacientů.

Jak zasáhla vaše oddělení covidová epidemie?

Celá naše klinika sloužila již v roce 2020 a především v roce 2021 a také nyní v roce 2022 pro covidové pacienty. Plicní necovidoví pacienti byli v roce 2021 léčení na lůžkách neurochirurgické kliniky. Samozřejmě lidé se báli a přicházeli většinou ve chvíli, kdy už byly potíže výrazné. O kolik se ale zhoršila diagnostika, na to je krátká doba. To ukáží definitivně data z Národního onkologického registru. Naši chirurgové se ale stavěli k situaci velmi pružně a nerozpakovali se operovat nemocné s rakovinou plic a podezřením na ni.  V naší nemocnici je rok 2020 ještě zkreslený hackerským útokem spáchaným 13. března 2020, což také naši práci a pacienty ovlivnilo. Takže se dá říct, že covidová doba zpomalila celý diagnostický proces z nejrůznějších důvodů. Ale jak to bylo konkrétně, to ukáží přesná čísla. Co je přesně známo dle dat ÚZIS, tak méně lidí vstupovalo do screeningových programů rakoviny prsu, kolorektálního karcinomu, karcinomu děložního čípku.

Podle životopisu jste se hodně věnovala i paliativní péči. To stále trvá?

Pokud se člověk pohybuje v medicíně, tak paliativní péči potřebuje a je to součást práce s nádorovými pacienty.

Zaznamenala jste i v této oblasti pokrok? Co se změnilo oproti období před 30 lety?

V paliativní péči je pokrok veliký. Pokrok je už to, že je vnímaná jako rovnocenný obor nejen pro pacienty s nádory, ale i jinými chronickými onemocněními. Rovnocenná pomoc ve srovnání s kauzální léčbou, což hraje důležitou roli v historii této péče. Změnil se také celospolečenský přístup. Začaly vznikat hospici, oddělení paliativní péče, paliativní nemocniční týmy v některých nemocnicích (u nás ještě není, ale pravděpodobně se bude vytvářet), paliativní ambulance, domácí hospicová péče.  Zdokonalily se léčebné modality. Za můj profesní život se velice rozšířila škála účinných léků na léčbu bolesti a dalších příznaků. Lépe umíme bojovat s dušností, se zácpou, s kašlem, nevolností, nechutenstvím, úzkostí a dalšími potížemi. Lépe dokážeme podpořit rodiny nemocných s rakovinou plic.

Sama jste říkala, že dříve pacienti s rakovinou plic přežívali 3 až 4 měsíce, dnes to mohou být i roky. Přesto pacienti umírají relativně často. Jak to psychicky zvládáte? Máte nějakou psychickou očistu?

Existují zařízení paliativní péče – hospici i domácí hospicová péče. Pacientů, kteří umírají v nemocnici, ubylo. Co člověk obtížně snáší je to, když pacient na léčbu zpočátku zareaguje a vše vypadá nadějně a pak se to onemocnění začíná zhoršovat. To je situace, která se nesnáší dobře. Člověk ví, že když má někoho s pokročilým stádiem, tak vyléčení nepřipadá v úvahu, ale když se pacient zlepší, tak si přejeme, aby to zlepšení trvalo co nejdéle. 

Zažila jste někdy „zázračný“ případ, kdy pacient žil mnohem déle, než se předpokládalo? 

Pamatuji si na jeden případ, kdy měl pacient diagnózu malobuněčného karcinomu plic, a to poměrně pokročilého a přežíval nám více než 10 let. Což je neobvyklé, protože normálně tito lidé umírají za rok až rok a půl. Tento pacient vždy velmi dobře zareagoval na léčbu, zlepšení trvalo relativně dlouho a potom zase přišlo zhoršení. Snažili jsme se nádorovou tkáň odebrat a vyšetřit, protože pacient přežíval dlouho a měli jsme tím pádem podezření na jiné onemocnění s příznivějším průběhem. Ale malobuněčný karcinom se vždy potvrdil. Dodnes si pamatuji, jak přesně vypadal a jak se jmenoval.

Máte domněnku, jak to bylo možné? Síla v člověku?

Když je člověk silný a psychicky se snaží, tak mu to umožní lépe snášet léčbu. Samotné vyléčení to ale nezpůsobí a neovlivní výsledek.

 

Autor: Pavlína Zítková

Foto: archiv Jana Skřičková

 

 

  

 

 

 

 

 

reklama

reklama


Mohlo by vás zajímat

Obrázek
Rozhovory -
03/12/2024

Jsme schopni ošetřit i nálezy, které jsme dříve posílali kardiochirurgům, popisuje vývoj v kardiologii primář Michael Želízko

Vedoucí lékař oddělení intervenční kardiologie v Institutu klinické a experimentální medicíny IKEM MUDr. Michael Želízko, CSc., patří mezi významné osobnosti kardiologie, protože tento obor neustále posouvá dál a inovuje ho. Patřil mezi první lékaře, kteří se podíleli na zavedení primární koronární plastiky u akutního infarktu myokardu, díky čemuž jsou dnes schopni zachraňovat i dříve beznadějné případy. V roce 1993 jako první zavedl metodu implantace koronárních stentů a v roce 2008 provedl první perkutánní implantaci aortální chlopně. Kam se kardiologie za poslední desetiletí posunula? Proč se zvyšuje průměrný věk lidí s infarktem? A jaké jsou hlavní rizikové faktory infarktu? Které výkony dnes může intervenční kardiologie nabídnout?


reklama

reklama