Únik stolice: problém, o kterém se moc nemluví. Správná léčba ale dokáže vrátit pacienty do normálního života, i bez plen

Co se děje v těle člověka, když ho trápí fekální inkontinence (neschopnost udržet stolici, pozn. red.), na kterou se specializujete? 

Příčin může být několik. Může nastat poranění po porodu, konkrétně porušení sfinkterového aparátu (sfinkter je svěrač) nebo svalů pánevního dna. Dále pak po operacích, úrazech. Může se ale jednat i o neurologickou příčinu, kdy kvůli přerušení nebo poškození nastává nedostatečné zásobení nervů v konečníku. Stejně tak pokud dochází k poklesu pánevního dna, může dojít rovněž k horšímu nervovému zásobení v oblasti konečníku a k omezení jeho funkce při vyprazdňování.

Velkou roli při inkontinenci hraje podle studií také stres a psychika. Jak moc jsou tyto příčiny propojené s fyzickými příčinami a následnou léčbou?

Je to úzce propojené, protože významným způsobem jedno ovlivňuje druhé. Všichni pacienti s nějakým stupněm inkontinence stolice jsou sociálně velmi deprivovaní. Musí stále zvládat sociální zapojení do společnosti, a i když se zdají pozitivně naladění, v podvědomí je tento problém neustále trápí a mají strach, že se může něco stát. Psychika je v tomto ohledu velmi důležitá. Nedá se ale často říci, jestli psychosomatické změny byly prvotní příčinou inkontinence, nebo nastaly až poté, co nastaly problémy s udržením stolice. Je to takový začarovaný kruh.

Inkontinenci stolice lze tedy v rané fázi vyřešit i jen psychosomaticky? S psychologem?

Když není inkontinence moc závažná, je práce psychologa důležitá a lze ji tak vyřešit. Vedle psychosomatiky je také důležitá rehabilitace, ve smyslu posilování svalů pánevního dna, pravidelný režim nebo dietní opatření.

Inkontinence potkává staré i mladé

Inkontinence je často spojována i s věkem. Vy jste zmínil ještě porod či úraz. O jakých číslech tu procentuálně mluvíme?

Až 10 procent žen po porodu má nějaký stupeň inkontinence, která se většinou naštěstí po šestinedělí nebo po trošku delším čase samovolně upraví. Výskyt inkontinence stolice se v populaci pohybuje okolo dvou procent, takže v České republice trápí tento problém asi 200 000 lidí.

A poměr inkontinence stolice mezi muži a ženami? 

Poměr muži a ženy odpovídá hodnotám 20 ku 80. Ženy mají v oblasti pánve více orgánů, a i když podstoupí hysterektomii (odstranění dělohy), dochází k anatomickým změnám, poklesu pánevního dna a s tím spojeným poruchám vyprazdňování.

Co by pro sebe měl člověk preventivně dělat, aby se do tohoto stavu ani nedostal? Procvičovat pánevní dno?

Cvičení pánevního dna je užitečné, ale bylo by namístě až v případě, že se nějaké funkční poruchy vyskytnou. Jako prevence stačí dodržovat aktivní životní styl, to znamená správnou životosprávu, aktivní pohyb, mít dostatek vlákniny ve stravě a zajistit pravidelné vyprazdňování.

Pacienti se k nám dostávají až po letitých problémech

Jako u spousty zdravotních problémů asi i zde platí, že čím dříve se začne řešit, tím lépe. Co je ještě únosné a kdy už bych měla navštívit lékaře?

Pokud se vyskytnou nějaké epizody inkontinence a stolice unikne, tak už by měl člověk hned zpozornět a dávat si pozor. Při častějších příhodách neotálet a zajít co nejdříve. 

Není to tak, že únik stolice lidé řeší i rychleji než únik moči? Přece jen je to velmi nekomfortní. 

Ne, únik moči lidé řeší rychleji. Je to možná i chybou naší odborné společnosti, že osvěta je nedostatečná. Pacienti se k nám dostanou až po letitých problémech, po pěti a více letech. Zvláště starší lidé jdou nejdříve k praktickým lékařům, kteří jim řeknou, že už holt mají roky, a tak to je. Předepíšou jim inkontinenční pomůcky – vložky, pleny – a odchází. Pacienti se s tím smíří, protože i jejich babičky a dědečkové měli plínky, a dál neřeší. Někdy se pak nějakým způsobem dozví, že tento problém řešitelný je, a dostanou se do našich center. Počet takových pacientů je ale zanedbatelný.

Když už se k vám člověk s fekální inkontinencí dostane, co ho čeká? Jaká vyšetření? 

Pacienta čeká poměrně náročný vyšetřovací proces, abychom zjistili, proč k inkontinenci došlo. Jestli nastala z důvodu porušení svěračů nebo jenom z důvodu porušení funkce svěrače. Musíme vyloučit i to, jestli se nejedná o nějaký zhoubný nádor, zánět nebo nějakou neurologickou příčinu anebo jestli pacient nemá nějakou psychiatrickou diagnózu. Jakmile je tento vyšetřovací proces dokončen, následuje vždy nejdříve rehabilitace pánevního dna. I v případě operace následuje dlouhodobá rehabilitace, trvající zhruba šest měsíců. Pacient je instruovaný a edukovaný, jak má doma cvičit, a probíhá kontrola, abychom měli jistotu, že pacient cvičí správně.

Nové možnosti léčby

Cviky pánevního dna se vyvíjí v čase. Dříve se doporučovalo stahování pánevního dna, třeba i když někde stojíte a čekáte na tramvaj. Stejně tak zadržovat občas močení pro posílení močového měchýře, což už také dávno neplatí. Jaké nejčastější chyby lidé při cvičení pánevního dna dělají?

Chyby lidé dělají, a přitom je velmi důležité provádět cviky správně, zatínat a uvolňovat správné svalové skupiny. Když necvičí dobře, dochází k tzv. kompenzačním mechanismům a zatínají se jiné svalové skupiny, než je nutné. Pro kvalitní a správné vyprazdňování je potřeba přenastavit reflexní dráhy v mozku, a to přenastavování je velmi, velmi složité. Jako prevence opravdu stačí dostatek pohybu. Nemusíte trávit hodiny v posilovně. Pomáhají i rehabilitační pomůcky, které se zavádí do oblasti pochvy, a přímo na nich je už dnes indikační tyčinka, na které pacientka pozná, jestli používá správné svalové partie. Muži musí klasicky cvičit a posilovat.

A když cvičení nezabere? Jaké jsou další léčebné možnosti? 

Když nezabere rehabilitace, následuje chirurgická intervence. V případě porušení svěrače například po porodu provádíme plastickou operaci svěračů. Nebo u mladších žen do 40 let věku provádíme rekonstrukci svalů pánevního dna. Je to efektivní a většinou dostačující. Samozřejmě i po operaci musí následovat rehabilitace. A pokud ani tato operace nestačí a není poranění svalů, pánevního dna a svěračů, nastupuje sakrální neuromodulace.

O ní v poslední době slýchám často. Má výborné výsledky. Jak dlouho lze tuto techniku využívat?

Není to nová technika, je stará už asi 30 let. U nás v České republice je dostupná až od roku 2010 a z pilotní studie do běžné praxe se rozšiřuje od roku 2018. 

Jak je to možné?

Velmi dlouho u nás trvalo schvalování zdravotních pojišťoven. Nechtěly uvěřit, že je to metoda účinná. Mysleli si tam, že je to jen tlak firem, a považovali tuto techniku za alternativní. Mělo se za to, že lepším a levnějším řešením jsou plínky nebo střevní vývod. Přitom sakrální neuromodulace je i přes vysoké náklady při implantaci zařízení ve srovnání s pomůckami pro inkontinenci nebo se stomickými pomůckami ekonomicky výhodnější.  Osobně jsem byl v prosazení léčby zainteresovaný a celý proces trval osm let. Sociální výhody moc v potaz nebrali. Museli jsme dokazovat především ekonomické výhody, protože návratnost je zhruba pět let, kdy pacientovi nemusíte předepisovat inkontinenční nebo stomické pomůcky. 

Sakrální neuromodulace: v cizině první volba, u nás poslední možnost

Jak moc náročná sakrální neuromodulace z pohledu chirurga je?

Operace trvá maximálně tři čtvrtě hodiny, takže jde o poměrně jednoduchý zákrok. Zavádíme elektrodu do oblasti křížové kosti, kudy probíhají nervy. Elektroda se pak napojí na dočasný stimulátor, který má pacient na zkoušku po dobu dvou týdnů. Může zjistit, jestli mu vyhovuje, neomezuje ho, nevadí mu. Máme pár případů, kdy pacientky vnímaly jemné vibrace přenášející se do oblasti hráze a bylo to pro ně nepříjemné. Rozptylovalo je to. Pak je potřeba elektrodu přenastavit. A v případě, že funguje, přichází po dvou týdnech druhá fáze, kdy zákrok již probíhá jen v lokální anestezii. Odpojíme dočasný neuromodulátor a implantujeme ten definitivní. Zákrok je však vratný, pokud by například příčiny inkontinence postupem času vymizely, je možné přístroj snadno vyjmout. Životnost baterie je až sedm let bez dobíjení. Zákrok plně proplácejí zdravotní pojišťovny.  

Obrázek: Implementace neuromodulátoru do těla a apojení na nervy

Jaký je rozdíl mezi sakrální a periferní neuromodulací?

Sakrální je účinnější v tom, že stimuluje přímo daný nerv, na který je stimulátor přiložený. Periferní neuromodulace je elektroda, která se nalepuje do oblasti bérce a pak stimuluje periferní nervy. Dráha je tak o tento kus prodloužena. 
Je to tedy neinvazivní metoda. Přesto se od ní ustupuje? Sakrální je účinnější? 
Od periferní neuromodulace se ustupuje, ale na druhou stranu jde o neinvazivní metodu, takže v případech, kdy se třeba pacient bojí operace nebo je na operaci příliš rizikový, vyhneme se díky této možnosti celkové anestezii. 

Nejsem chirurg, ale některé chirurgické operace mi z laického pohledu přijdou složitější než sakrální neuromodulce. Proč se k ní přistupuje až jako k poslední možnosti? 

V cizině se k sakrální neuromodulaci přistupuje jako k metodě první volby. To znamená, že i když mají pacienti poranění svěračů, indikuje se neuromodulace. Naše pojišťovny podmiňují tuto léčbu tím, že musí být vyčerpány všechny předchozí možnosti.

Pro pacienta je sakrální neuromodulace jak náročná? Jak dlouho musí ležet po operaci v nemocnici? Je to jednodenní záležitost? 

První den přijde a druhý den jde domů. Vedle samotné operace ho musíme ještě edukovat, jak má ovládat dočasný nebo trvalý stimulátor. Po první fázi, po narkóze, může být pacient poblouzněný, takže nemusí mít tak dobrou pozornost. Proto ho propouštíme až druhý den.

Léčba lidem změní život k lepšímu

Ve kterých případech nemůže být sakrální neuromodulace aplikována? Jaké jsou kontraindikace?

Nejvážnější kontraindikací je nějaká neurologická regenerativní porucha. Již se ale postupně zavádějí nové neuromodulátory, které lze implantovat i do jiných oblastí, čímž by fungovaly i u jiných neurologických diagnóz. Do budoucna tedy vidím i možnost, že paraplegici (vlivem poranění míchy jsou lidé zcela ochrnutí většinou na spodní část těla; jsou porušeny také nervy, což se může projevit např. neschopností ovládat močový měchýř, pozn. red.) mohou být kontinentní. 

V současnosti lze sakrální neuromodulaci podstoupit na pěti místech v České republice. Budou se centra dále rozšiřovat?

Zákrok pro hyperaktivní močový měchýř provádějí střediska ve Fakultní nemocnici v Motole a Fakultní nemocnici Ostrava. Na inkontinenci stolice se zaměřují pracoviště v Nemocnici Bulovka, Nemocnici Hořovice, Fakultní nemocnici Olomouc a Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. Centra se ale dál zatím rozšiřovat nebudou. 

Jde o velmi citlivý problém. Někteří lidé nejdou k lékaři ani na výtěr z krku, natož pak s takovým problémem. Kdybyste měl nyní vyslat nějaký vzkaz těm, které únik stolice trápí, co byste jim vzkázal? 

Léčba jim úplně změní život. Kdybych odvyprávěl všechny příběhy našich pacientů, vydá to na knihu. Lidé s problémem inkontinence stolice (více si o tématu přečtěte na webu www.bezomezeni.cz) si musí velmi pečlivě plánovat cesty, aby byli čistí, vyprázdnění, aby s sebou měli všechny možné pomůcky. Mají zmapované vzdálenosti k toaletám. Po léčbě se najednou pacient může jít opět věnovat běžným činnostem, které jsou pro normálního člověka samozřejmostí. Pro nemocného pacienta ale samozřejmostí nejsou. Zase může chodit do divadla, do kina, může se podívat do města, může jít na procházku po parku, může se věnovat vnoučatům, může sportovat. Může zkrátka otočit svůj život o 180 stupňů.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Nemocnice Hořovice / užito se souhlasem MUDr. Juliuse Örhalmi