Rozsudek Evropského soudu pro lidská práva: Svobodná vůle pacienta má přednost před záchranou jeho života

Pacientka sdělila ošetřujícím lékařům, že odmítá krevní transfuzi z náboženských důvodů. Lékaři její stanovisko zaznamenali do zdravotnické dokumentace v době, kdy byla způsobilá o sobě rozhodovat. Nevím, zda ve Španělsku existuje institut dříve vysloveného přání, případně reverzu jako u nás.

Lékaři provádějící převoz požádali o instrukci službu konající soudkyni, neboť patrně podle španělských právních poměrů rozhoduje v těchto případech soudce. Soudkyně rozhodla tak, že je třeba učinit vše pro záchranu života pacientky. Neměla však k dispozici všechny informace ani dokumentaci, ale pouze telefonický dotaz lékařů, kteří převáželi pacientku. Byla ovšem informována, že pacientka je svědkyní Jehovovou, která odmítá krevní transfuzi, a její stav je vážný. 

Žaloba na rozhodnutí soudkyně, kterou posléze pacientka podala, byla španělskými soudy zamítnuta. Stížnost k Evropskému soudu pro lidská práva však byla úspěšná a rozhodnutí španělské soudkyně bylo hodnoceno jako protiprávní s ohledem na Úmluvu o lidských právech.

Z rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva cituji: 

„Pokud jde o odmítnutí léčby, i kdyby takové odmítnutí mohlo vést k fatálnímu následku, vnucení léčby dospělému pacientovi s jasným rozumem bez jeho souhlasu by představovalo útok na jeho tělesnou integritu, který by mohl zpochybnit práva chráněná v článku 8 odstavci 1 Evropské úmluvy o lidských právech.

Svoboda přijmout nebo odmítnout konkrétní lékařskou péči je zásadní pro sebeurčení a osobní autonomii. Způsobilý dospělý pacient se může svobodně rozhodnout o operaci nebo léčbě, včetně transfuze krve. Soud rovněž poukazuje na to, jak je důležité, aby bylo prokázáno, že pacient je stále schopen učinit takové rozhodnutí, pokud existují okolnosti, které mohou v tomto ohledu vyvolat pochybnosti.

Je třeba, aby zdravotničtí pracovníci provedli přiměřená opatření ke zjištění, jaké by mohlo být přání pacienta. 

Pokud lékař nebo případně soud i přes provedení přiměřených opatření není schopen v potřebném rozsahu prokázat, že odmítnutí životně důležité léčby odpovídá přání pacienta, měla by mít přednost povinnost chránit život pacienta poskytnutím nezbytné péče.

Dospělý pacient schopný formulovat své vlastní názory má právo svobodně a podle svého svědomí odmítnout léčbu, a to bez ohledu na velmi závažné nebo dokonce fatální důsledky, které by takové rozhodnutí mohlo mít.

Pokud v naléhavé situaci existují rozumné důvody k pochybnostem o tom, zda rozhodnutí dotčené osoby odmítnout léčbu bylo učiněno svobodně a autonomně způsobilou osobou vědomou si důsledků svého rozhodnutí a že vyjadřuje jasné, přesné, jednoznačné a aktuální přání pacienta, je třeba přijmout přiměřené kroky k odstranění těchto pochybností.

Pokud i přes provedená opatření není možno prokázat, že odmítnutí životně důležité léčby odpovídá přání pacienta, měla by mít přednost povinnost chránit život pacienta poskytnutím nezbytné péče.“

V našich poměrech platí, že pokud existuje platné dříve vyslovené přání pacienta, které má všechny náležitosti a nebylo odvoláno, musí být respektováno až na zákonem stanovené výjimky (nezletilý pacient, pacient omezený ve svéprávnosti ohledně práva rozhodovat o svém zdravotním stavu).

Pokud pacient podepsal reverz, kterým odmítá byť život zachraňující léčbu, ač byl poučen o možných následcích tohoto svého rozhodnutí, je rovněž třeba toto jeho rozhodnutí respektovat. Není významné, zda reverz podepsal v jiném zdravotnickém zařízení než v tom, ve kterém se v současné době nachází. Není-li již schopen podepsat reverz při přeložení do jiného zdravotnického zařízení a lékaři vědí, že podepsal platný reverz se všemi náležitostmi v předchozím zdravotnickém zařízení v době, kdy byl plně schopen takového právního jednání, je třeba toto rozhodnutí pacienta respektovat, byť nebylo učiněno v „našem“ zdravotnickém zařízení, ale jinde. 

Taktika, někdy uplatňovaná v době socialismu, „počkejme, až pacient nebude schopen se vyslovit, a pak jednejme podle vlastní úvahy, protože již nebude schopen projevit svou vůli“, se nemůže uplatnit za situace, kdy je k dispozici dříve vyslovené přání nebo informovaný nesouhlas – reverz s příslušným zdravotním výkonem. 

Z rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva vyplývá pro situace, ke kterým může dojít v našem zdravotnictví, následující: 

Pokud pacient formou dříve vysloveného přání nebo informovaného nesouhlasu – reverzu odmítl byť život zachraňující zdravotní výkon, je třeba to respektovat za všech okolností. I pokud byl pacient mezitím přeložen na jiné pracoviště, kde již není schopen uplatnit svou vůli, ale je známo, že podepsal platný reverz nebo je k dispozici dříve vyslovené přání, i na tomto jiném pracovišti v době, když pacient není schopen o sobě rozhodovat, je třeba toto jeho stanovisko respektovat. Odmítnutí z náboženských důvodů platí i pro bezprostředně navazující péči v jiném zdravotnickém zařízení. 

Při pochybnostech, zda pacient je, či není schopen projevit platně svou vůli, pochopit důsledky svého rozhodnutí a podepsat informovaný nesouhlas – reverz, má přednost záchrana jeho života. Je však třeba co nejkonkrétněji a nejpodrobněji uvést ve zdravotnické dokumentaci, na základě jakých skutečností dospěli lékaři k závěru, že existují důvodné pochybnosti o tom, zda pacient byl schopen projevit platně a s pochopením všech důsledků svou vůli.

Nález Ústavního soudu I. ÚS 2078/16 k právu pacienta o sobě rozhodovat

Shodně s Evropským soudem pro lidská práva rozhodl již také náš Ústavní soud nálezem spisová značka I ÚS 2078/16 o tom, že pacienta, byť je ohrožen na životě nebo vážně ohrožen na zdraví, lze sice přesvědčovat o tom, že by bylo potřebné a žádoucí absolvovat potřebnou léčbu, nikoliv ho však k potřebné léčbě donutit. Pokud lékař respektuje rozhodnutí pacienta nepodstoupit potřebnou léčbu, nemůže se tím dopustit trestného činu. 

Protiprávní by naopak bylo jednání, pokud by rozhodl o jeho nucené hospitalizaci a léčbě proti jeho vůli. Šlo o málo pochopitelný postup obecných soudů, které rozhodly, že syn pacientky, shodou okolností lékař, se dopustil trestného činu neposkytnutí pomoci, když respektoval rozhodnutí své matky plně způsobilé k tomu, aby se sama rozhodovala, že i přes naléhání syna a manžela odmítala v předvánočním a vánočním období hospitalizaci v nemocnici. Když posléze po Novém roce k hospitalizaci došlo, zemřela v nemocnici po dvou týdnech a bylo podáno trestní oznámení, že k hospitalizaci měla být dopravena dříve. Přestože bylo prokázáno, že odmítala hospitalizaci, byl její syn odsouzen pro neposkytnutí pomoci. 

Ačkoliv Nejvyšší státní zastupitelství se vyjádřilo k jeho dovolání tak, že jeho postup byl správný v souladu s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně i zákonem o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, Nejvyšší soud přesto dovolání odmítl. Ústavní soud tento postup právem kritizoval a rozhodl, že protiprávní by naopak bylo, kdyby jakýmkoliv způsobem pacientku donutili proti její vůli k hospitalizaci, kterou odmítala. Odsuzující rozsudek o neposkytnutí pomoci Ústavní soud zrušil.

Nález Ústavního soudu I ÚS 1574/22 k pokynu DNR

V této souvislosti je namístě zmínit i nedávný nález Ústavního soudu, spisová značka I. ÚS 1594/22 ze dne 31. 7. 2023. V daném případě lékařka napsala do zdravotnické dokumentace pacienta, který byl v terminálním stadiu choroby, pokyn „DNR“ (neresuscitovat). Pozůstalí posléze podali žalobu, že nebyla provedena kardiopulmonální resuscitace a pacient zemřel. 

Ústavní soud sice zamítl ústavní stížnost proti zamítnutí žaloby o náhradu nemajetkové újmy, ale konstatoval nesprávný postup spočívající v tom, že lékařka bez konzultace s kolegy a personálem, a zejména bez projednání s pacientem, případně jeho blízkými, napsala do zdravotnické dokumentace pokyn, že pacient nemá být resuscitován. Ústavní soud poukázal i na doporučení ČLK č. 1/2010, ze kterého při svém rozhodování také vycházel. Z předmětného nálezu Ústavního soudu cituji:

„Z práva na život a ochranu zdraví ve smyslu článku 6 a článku 31 Listiny základních práv a svobod nevyplývá bezpodmínečná povinnost provést kardiopulmonální resuscitaci bez ohledu na stav konkrétního pacienta, byť by mohla o několik okamžiků oddálit okamžik fyzické smrti. Přestože lékaři obecně nemají bezpodmínečnou povinnost provést kardiopulmonální resuscitaci, kterou považují za medicínsky neindikovanou, jednostranné vydání pokynu „do not resuscitate“ ze strany lékařů, bez informování či jakéhokoliv zapojení pacienta (či za určitých okolností jeho blízkých) do rozhodovacího procesu, může být v rozporu s jeho (případně jejich) participačním právem. S ohledem na konkrétní okolnosti, tedy jednostranný pokyn „do not resuscitate“, zásadně bude v rozporu s příslušnými odbornými standardy, i právem pacienta (případně jeho blízkých), na nedotknutelnost osoby a respektování rodinného a soukromého života podle článku 7 odstavce 1 Listiny základních práv a svobod a článku 8 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod.“

O tom, jaká péče je, a jaká již není indikována, rozhoduje lékař, nikoliv pacient ani příbuzní, jejich názor je však třeba před rozhodnutím vyslechnout a vzít jej v úvahu

Z rozsudku Evropského soudu pro lidská práva i z nálezů Ústavního soudu tedy vyplývá, že na jedné straně to není pacient ani jeho blízcí, kdo rozhodují o tom, jaká péče ještě je, a jaká již není indikována, a jaká tedy bude, či nebude pacientovi poskytována. Tato rozhodnutí náleží vedoucímu lékaři, případně jím pověřenému ošetřujícímu lékaři pacienta. Předtím, než však k takovému rozhodnutí dojde, je třeba respektovat participační právo pacienta, případně jeho blízkých osob. Je-li pacient způsobilý vnímat informace a rozhodovat se, je třeba s ním projednat změnu léčebného postupu a přechod na poskytování pouze paliativní a symptomatické léčby. 

Pokud pacient určil osoby, které mají být informovány o jeho zdravotním stavu, případně mohou udělovat za něho zástupný souhlas, je třeba projednat tento přechod z léčby intenzivní na léčbu paliativní a symptomatickou i s blízkými osobami pacienta. Zvláště pokud pacient není již způsobilý přijímat informace a rozhodovat se a určil osoby, které toto právo mají, není možné pominout jejich participační právo a nejednat s nimi, neinformovat je a rozhodnout bez vyslechnutí jejich názoru. 

Před rozhodnutím o přechodu z intenzivní, případně kurativní péče na péči paliativní a symptomatickou by podle doporučení ČLK č. 1/2010 i podle stanoviska Ústavního soudu měl ten, kdo rozhodnutí učiní, vyslechnout nejen názor pacienta, případně jeho blízkých, ale i názor osob, které se podílejí na jeho ošetřování, zejména dalších lékařů a zdravotních sester. Až po zvážení stanoviska pacienta, případně jeho blízkých, i stanoviska ošetřujícího personálu, by měl vedoucí lékař nebo jím pověřený ošetřující lékař rozhodnout, zda dojde k přechodu z intenzivní péče na péči paliativní a symptomatickou.

Na posledním zasedání Vědecké rady České lékařské komory jsme probírali možnost případné aktualizace doporučení ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli. Ač od doby přijetí tohoto doporučení byla přijata zcela nová právní úprava (byl zrušen zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. a přijat zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování č. 372/2011 Sb.), tato zásadní legislativní změna samotné doporučení z roku 2010 podstatně nemění, leda je třeba doplnit institut dříve vysloveného přání a poněkud změnit terminologii. 

Samotný název předmětného doporučení by však neměl, podle mého názoru, obsahovat slova „kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli“ . Tato slova totiž vyvolávají dojem, že za všech okolností o své léčbě rozhoduje jen a jen pacient a teprve v situaci, kdy není schopen vyjádřit svou vůli, rozhoduje podle doporučení uvedená v daném dokumentu lékař. 

Jak vyplývá z rozsudku Evropského soudu pro lidská práva i z nálezu Ústavního soudu, tomu tak není, protože pacient ani jeho blízcí si nemohou vynucovat neindikovanou léčbu. Jaká léčba je, a jaká již není indikována, rozhoduje lékař, nikoliv pacient. Lékař však podle nálezu Ústavního soudu i doporučení České lékařské komory musí respektovat participační právo pacienta a jeho blízkých, tedy vyslechnout jejich názor a přihlédnout k němu, stejně tak vyslechnout názor ošetřujícího personálu a přihlédnout i k tomuto názoru.

Shrnutí:

Evropský soud pro lidská práva označil za porušení Úmluvy o lidských právech, pokud pacientka odmítla z náboženských důvodů krevní transfuzi i za cenu úmrtí, její vůle v době, kdy byla schopna o sobě platně rozhodovat, byla známa a po přeložení do jiného zdravotnického zařízení jí byla proti její vůli aplikována transfuze krve. Její svobodná vůle měla být respektována. V našich právních poměrech by její vůle musela být prokázána buď dříve vysloveným přáním, nebo informovaným nesouhlasem – reverzem.

Podle nálezů Ústavního soudu lze pacienta leda přesvědčovat o potřebě léčby, ale nelze ho k ní donutit, je-li způsobilý o sobě rozhodnout. Jsou-li pochybnosti o této způsobilosti, je třeba je konkrétně dokumentovat. Pak má přednost ochrana života.

Rozhodnutí o přechodu z péče intenzivní na péči paliativní a symptomatickou náleží lékaři. Pacient ani jeho blízcí si nemohou vynutit léčbu, která není indikována. Mají však právo se vyjádřit a lékař musí vzít jejich stanovisko v úvahu. Jde o participační právo, které nelze opomíjet. Stejně tak by se měl k případu vyjádřit personál pečující o pacienta, zejména další lékaři a zdravotní sestry. Konečné rozhodnutí náleží vedoucímu lékaři nebo ošetřujícímu lékaři, kterého tím vedoucí lékař pověří. 

Autor: JUDr. Jan Mach, advokát, ředitel Právní kanceláře ČLK