Jaké připomínky má Česká lékařská komora k návrhu změn zákona o veřejném zdravotním pojištění?

• problematika pojistného, pojištěnců
• úhrada a zajištění přeshraniční péče
• smluvní vztahy mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami
• stanovení cen a úhrad léčivých přípravků
• úhrada zdravotnických prostředků
• organizace a fondové hospodaření zdravotních pojišťoven a další úpravy týkající se jejich fungování
• podpora prevence 

ČLK uplatnila k návrhu ministerstva připomínky, které byly ministerstvem vypořádány v dubnu tohoto roku. Zásadní nesouhlasné připomínky ČLK, které se týkaly návrhů na změnu seznamu zdravotních výkonů a zakotvení možnosti limitovat úhradu léčivých přípravků použitých při léčbě konkrétní částkou, ministerstvo akceptovalo a od změn ustoupilo. Ostatní připomínky ČLK akceptovány nebyly. Tyto připomínky ČLK znovu uplatnila a současně podala další připomínky, které se týkají upraveného návrhu po vypořádání připomínek. Stručně lze připomínky ČLK shrnout následovně:

1) ČLK nesouhlasí se zrušením výběrových řízení pro všechny poskytovatele s výjimkou poskytovatelů jednodenní a lůžkové péče. 

Ministerstvo zdravotnictví navrhuje, aby byla zrušena povinnost absolvovat výběrové řízení před uzavřením smlouvy se zdravotní pojišťovnou, a to pro všechny poskytovatele kromě poskytovatelů jednodenní a lůžkové péče. Návrh je odůvodňován tím, že dosavadní praxe poukázala na zcela zanedbatelný význam konání výběrových řízení pro poskytování zdravotních služeb a další přetrvávání výběrových řízení představuje pouze nadbytečnou administrativní zátěž pro všechny zúčastněné strany. 

S tímto názorem ČLK zásadně nesouhlasí. Výběrová řízení byla v minulosti do zákona o veřejném zdravotním pojištění zakotvena s cílem zajistit transparentní proces při posuzování uchazečů o smlouvu se zdravotní pojišťovnou. Každý člen komise výběrového řízení má určenou oblast, ve které uchazeče posuzuje, přičemž se nesmí řídit osobním názorem, nicméně musí reprezentovat názor subjektu, který v dané komisi zastupuje (krajský úřad, profesní organizace, odborná společnost, zdravotní pojišťovna). Problémy, které se v praxi v souvislosti s výběrovými řízeními vyskytují (podjatost členů komise, hlasování podle vlastního názoru nebo podle názoru zástupce zdravotní pojišťoven atp.) je třeba řešit kultivací průběhu těchto řízení na úrovni krajů a nikoliv zrušením institutu výběrového řízení jako takového. 

Byť je pravdou, že doporučení ve výběrovém řízení dle současné právní úpravy nezakládá nárok na uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou, je zachování povinnosti projít před uzavřením smlouvy se zdravotní pojišťovnou výběrovým řízením pro transparentnost postupu zdravotních pojišťoven při navazování smluvních vztahů vysoce žádoucí protikorupční opatření. 

2) ČLK nesouhlasí s navrhovaným prodloužením lhůty, ve které může uchazeč znovu iniciovat výběrové řízení, nebo se do vyhlášeného výběrového řízení přihlásit, ze stávajících tří měsíců na jeden rok.

Vzhledem k  tomu, že doporučení ve výběrovém řízení je zákonnou podmínkou pro uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou, je ponechání stávající lhůty důležité pro zachování možnosti na straně poskytovatelů toto doporučení ve vyhovujícím časovém horizontu získat. 

3) ČLK navrhuje, aby Ministerstvo zdravotnictví bylo povinno zveřejňovat na svých internetových stránkách nejen aktuálně platné registrační listy k výkonům ze SZV, ale i jejich předchozí znění, pokud byly měněny, včetně data platnosti těchto změn. Registrační listy k výkonům obsahují informaci o nákladech, které jsou v kalkulaci konkrétního výkonu zahrnuty.

Pro potřeby jednání se zdravotními pojišťovnami je třeba ponechat přístupná všechna historicky platná znění registračních listů, aby je měli poskytovatelé pro případná jednání se svými smluvními partnery – zdravotními pojišťovnami – k dispozici. 

4) ČLK nesouhlasí se zkrácením lhůty pro nahlašování změn nositelů výkonů na 30 kalendářních dnů pro všechny poskytovatele vyjma poskytovatelů lůžkové péče. 

Ministerstvo navrhuje, aby poskytovatelé jiné než lůžkové péče byli nově povinni sdělovat zdravotním pojišťovnám seznam jednotlivých nositelů výkonů, nově včetně výše úvazku, v případě změny neprodleně, nejpozději však do 30 kalendářních dnů ode dne, kdy ke změně došlo. Nyní je zákonná úprava taková, že poskytovatelé jsou povinni nahlašovat změny za uplynulé čtvrtletí, a to nejpozději do 30 dnů. ČLK nesouhlasí s vytvářením odlišných podmínek pro poskytovatele ambulantní péče a lůžkové péče, když u poskytovatelů lůžkové péče ministerstvo navrhuje ponechat možnost hlášení změn nositelů výkonů až po uplynutí čtvrtletí, přičemž stávající lhůta 30 dnů je dokonce prodloužena na 30 kalendářních dnů. Odůvodnění této nerovnosti tím, že u poskytovatelů lůžkové péče je velká obměna zejména nelékařského zdravotnického personálu, je irelevantní. ČLK trvá na ponechání stávající právní úpravy.

5) ČLK zásadně nesouhlasí s tím, aby odbornou činnost lékařů posuzoval v rámci revizní činnosti zdravotních pojišťoven nelékařský zdravotnický pracovník. Ministerstvo v důvodové zprávě uvádí, že navrhuje, aby revizní činnost zdravotních pojišťoven mohla být realizována v plném rozsahu nejen prostřednictvím revizních lékařů, kterých je kritický nedostatek, ale rovněž prostřednictvím dalších odborných pracovníků ve zdravotnictví, přičemž i z tohoto důvodu navrhuje rozšířit kompetence odborných pracovníků ve zdravotnictví na provádění celého spektra kontrolní činnosti. 

ČLK s tímto návrhem zásadně nesouhlasí. Revizi odborného postupu lékaře musí vždy provádět revizní lékař, a to se specializací ve stejné odbornosti. Je zcela nepřípustné, aby zákon připouštěl, že revizi léčebného postupu, včetně preskripce léčiv, zdravotnických prostředků či indikace léčebně rehabilitační péče prováděl nelékařský zdravotnický pracovník. Je nezbytné, aby zákonná úprava jasně stanovila, že nelékařští zdravotničtí pracovníci mohou vykonávat revizní činnost ohledně odborného postupu pouze v rámci nelékařských oborů.

6) ČLK nesouhlasí se zrušením rezervního fondu zdravotních pojišťoven. 

Ministerstvo zdravotnictví navrhuje zrušení rezervního fondu zdravotních pojišťoven a svůj návrh odůvodňuje dlouhodobým nevyužíváním prostředků rezervního fondu, a to ani v dobách závažných hospodářských či zdravotních krizí, přičemž další existence rezervního fondu dle ministerstva postrádá významnějšího smyslu a naopak je žádoucí takto blokované finanční prostředky využít k jiným činnostem souvisejícím s rozvojem a udržitelností zdravotního systému v ČR. Uvolněné prostředky se mají dle návrhu stát příjmem základního fondu zdravotního pojištění, z nějž pak mohou být na základě standardních pravidel pro převody mezi fondy alokovány do jiných fondů, zejména do posíleného fondu prevence nebo nově vzniklého fondu obecně prospěšných činností.

ČLK se zrušením rezervního fondu nesouhlasí a připojuje se k připomínkám všech zdravotních pojišťoven, které návrh na zrušení rezervního fondu odmítly. ČLK se ztotožňuje s argumentací, že v době rostoucích nákladů na hrazené služby a nepředvídatelných událostí je třeba vytvářet rezervu, ze které bude možné hradit závazky vůči smluvním poskytovatelům, přičemž zdravotní pojišťovny by měly mít tyto prostředky k dispozici ve zjednodušeném režimu. Návrh ministerstva, aby rezervy byly rozpuštěny a spotřebovány na financování činností a organizací státu, které mají být hrazeny ze státního rozpočtu a nikoliv z veřejného zdravotního pojištění, je pro systém nebezpečný a nelze jej akceptovat. Hrozba snížení dostupnosti hrazené zdravotní péče z důvodu nedostatku finančních prostředků je zcela reálná a je třeba vytvářet mechanismy, které budou této hrobě čelit, nikoliv ji prohlubovat.

7) ČLK nesouhlasí se zřízením fondu obecně prospěšných činností ve zdravotních službách a veřejném zdravotním pojištění.

Ministerstvo zdravotnictví navrhuje vytvoření nového fondu obecně prospěšných činností ve zdravotnictví. Zdrojem tohoto fondu má být až 0,5 % pojistného po přerozdělení za předchozí rok a prostředky z fondu by měly pokrývat následující aktivity:

1) poskytování stipendií lékařům a případně i dalším zdravotnickým pracovníkům;

2) financování činností ÚZIS souvisejících se správou a rozvojem systému veřejného zdravotního pojištění;

3) podpora činnosti pacientských organizací;

4) vytváření dalších obecně prospěšných programů.

ČLK nesouhlasí s využitím finančních prostředků z veřejného zdravotního pojištění na úhradu nákladů, které má hradit stát z jiných zdrojů. Negativní demografický vývoj, nová léčiva, nové technologie, stejně jako hrozba dalších neočekávaných okolností, které budou mít vliv na veřejné zdraví, nedávají žádný prostor pro krácení prostředků určených na úhradu zdravotní péče v rozsahu, který je garantován zákonem. Už nyní zdravotní pojišťovny predikují, že příjmy nebudou k úhradě nároků pojištěnců v rozsahu garantovaném zákonem stačit. Již na tento rok jsou poskytovatelům některými zdravotními pojišťovnami předkládány dodatky s úhradovým limitem, který prokazatelně nebude stačit na úhradu nároku pojištěnců na hrazenou péči.

Situace se i s ohledem na stále nedostatečnou úhradu pojistného za státní pojištěnce bude jenom zhoršovat. Ministerstvo bohužel namísto zajištění většího objemu finančních prostředků pro státem garantovanou hrazenou péči přichází s návrhy, které z objemu dostupných finančních prostředků ještě odčerpávají. 

8) Nad rámec připomínek k předloženým návrhům ČLK navrhla, aby bylo přímo do zákona zakotveno pravidlo, že výše úhrady za hrazené zdravotní služby stanovená úhradovou vyhláškou musí i při uplatnění regulačních omezení poskytovatelům pokrýt účelně vynaložené náklady a vytvářet prostor pro tvorbu přiměřeného zisku. Dále byla navržena úprava zákonného ustanovení, které upravuje rámcovou smlouvu tak, aby bylo výkladově zcela zřejmé, že smlouvu mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou lze vypovědět pouze z důvodů, které byly sjednány ve smlouvě.

Autorka: Mgr. MUDr. Dagmar Záleská, právní kancelář ČLK

Foto: Shutterstock