Hlavička
Tempus -
21/03/2023

Pandemie končí, covid-19 zůstává

Platnost pandemického zákona č. 94/2021 Sb. skončila k 30. 11. 2022. Vláda se chystá vyškrtnout covid-19 z přílohy č. 1 nařízení č. 453/2009 Sb., tedy z výčtu nakažlivých nemocí, jejichž šíření se považuje za trestný čin (v tomto seznamu byl covid-19 od 13. 3. 2020). Ministerstvo zdravotnictví připravuje novelu vyhlášky č. 101/2022 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro onemocnění covid-19, která dosud obsahuje povinnost nařídit izolaci všem osobám s prokázanou nákazou SARS-CoV-2. Nově se bude izolace nařizovat individuálně na základě posouzení rizik a epidemiologických souvislostí.

reklama

reklama

Lékař bude při tomto rozhodnutí posuzovat zdravotní stav nakažené osoby (klinický průběh onemocnění) a jejího nejbližšího okolí (rodina, spolupracovníci), charakter vykonávané práce (například zaměstnání ve zdravotních a sociálních službách) a možnost používání adekvátní ochrany dýchacích cest. Tříleté období pandemie na území České republiky tím fakticky končí. Covid-19 se stává běžnou respirační infekcí, která nás ale jistě bude provázet a zaměstnávat v dalších měsících a letech. Množství viru v odpadních vodách je vysoké, nakažených je hodně, ale většina z nich se neobjevuje ve statistikách. Covidoví pacienti již neplní jednotky intenzivní péče, ale v posledním únorovém týdnu bylo s infekcí SARS-CoV-2 hospitalizováno 700 nemocných a v roce 2023 zemře v ČR na covid-19 nejspíše 2–2,5 tisíce osob, tedy 4–5krát více než na dopravní nehody.

Všichni víme, že charakter onemocnění se za poslední rok výrazně změnil. Lze jen spekulovat, jaký podíl na tom má proočkovanost a promořenost populace předchozími nákazami (u třetiny dnes hlášených případů se jedná o reinfekce, v pěti procentech jde o třetí a zatím výjimečně dokonce o čtvrtou registrovanou nákazu u téže osoby). Jistě se změnily vlastnosti viru: subvarianty omikronu napadají více horní cesty dýchací, naopak pneumonie jsou méně časté. Postižení čichu a chuti je vzácné. Na patofyziologii se již většinou nepodílejí přestřelená zánětlivá reakce ani hyperkoagulační stav. Výrazně poklesl výskyt multisystémového zánětlivého syndromu dětí (PIMS, MIS-C). Také následné stavy a potíže popisované po nákazách předchozími variantami SARS-CoV-2 jsou nyní pacienty referovány méně.

Covid-19 zůstává nebezpečnou infekcí zejména pro seniory. Přes 95 procent aktuálně hospitalizovaných je z věkové kategorie 65+, v nemocnici je průměrný věk pacientů s touto diagnózou okolo 75 let. Na akutní příjem je často přivádějí náhlé nejasné zhoršení zdravotního stavu, kolaps, dehydratace, slabost, neschopnost sebeobsluhy. Obvykle nemají vyjádřené respirační příznaky, nepotřebují oxygenoterapii a průkaz SARS-CoV-2 je někdy překvapením. Po nemoci se mnozí z nich obtížně vracejí k původnímu způsobu života a mnohdy je nutné zajistit následnou péči.

reklama

Druhou vysoce rizikovou skupinou jsou pacienti se závažnými poruchami imunity, ať už vnikají v důsledku základního onemocnění, nebo vlivem imunosupresivní léčby.

Jmenovat je třeba:

  • transplantace solidního orgánu
  • příjemci T-lymfocytů s chimérickým antigenním receptorem (CAR T-lymfocyty) nebo transplantace kostní dřeně (do dvou let od transplantace nebo na trvající imunosupresivní léčbě)
  • onkologické nebo hemato-onkologické onemocnění s aktuálně probíhající léčbou
  • biologická terapie zaměřená na B lymfocyty
  • dlouhodobá terapie kortikosteroidy v denní dávce vyšší než 0,2 mg/kg/den prednisonu (nebo ekvivalentu takové dávky při použití jiného kortikosteroidu), azathioprinem či cyklofosfamidem
  • osoby v chronickém dialyzačním programu
  • závažné primární imunodeficity (jako jsou vrozené agamaglobulinémie, běžný variabilní imunodeficit, Wiskottův–Aldrichův syndrom)
  • pokročilá HIV infekce (absolutní počet CD4+lymfocytů)

Naopak interní komorbidity dříve uváděné jako rizikový faktor progrese a indikační kritérium pro podávání monoklonálních protilátek již dnes samy o sobě nestačí. Nebezpečná je zřejmě až kombinace více faktorů z těch následujících: obezita (index tělesné hmotnosti BMI > 35 kg/m2; věk nad 55 let a současně léčená arteriální hypertenze nebo BMI > 30 kg/m2; chronické onemocnění ledvin v dispenzarizaci (klasifikace CKD 3 – CKD 5, resp. snížení clearance kreatininu pod 60 ml/min), jaterní cirhóza, diabetes mellitus léčený PAD či inzulinem, chronické plicní onemocnění v dispenzarizaci (chronická obstrukční plicní choroba na pravidelné farmakoterapii, intersticiální plicní onemocnění, obtížně léčitelné bronchiální astma na biologické léčbě, plicní hypertenze, cystická fibróza), obstrukční a centrální spánková apnoe, trombofilní stav v dispenzární péči (zejména primární trombofilie: rezistence aktivovaného proteinu C [Leidenská mutace faktoru V], nedostatek antitrombinu, proteinu C nebo proteinu S, mutace protrombinového genu, jiné trombofilie: antikardiolipinový syndrom, antifosfolipidový syndrom, přítomný lupus koagulant, opakovaná tromboembolická příhoda v anamnéze), neurologická onemocnění ovlivňující dýchání.

Stále platí, že očkování proti covidu-19 chrání osoby, které absolvovaly posilující dávky, před závažným průběhem onemocnění. Předpokládá se, že bude aktivně a zdarma nabízeno těm, kteří jsou:

  • ve zvýšeném riziku závažného průběhu (viz výše)
  • ve zvýšeném riziku nákazy (pracovníci ve zdravotnictví, sociálních službách, ve školství, v dopravě, v maloobchodě apod.)
  • nepostradatelní pro chod společnosti (integrovaný záchranný systém, důležitá infrastruktura, armáda)

Očkovat se zřejmě bude jednou ročně, a to před zimní sezonou respiračních nákaz, ideálně v kombinaci s vakcínou proti chřipce. Výrobci očkovacích látek pracují na společné vakcíně v jedné stříkačce, k dispozici bude ale zřejmě až v roce 2024.

Diagnóza covidu-19 je stále založena na průkazu etiologického agens, tedy viru SARS-CoV-2, ve výtěru z nosohltanu. Pozitivita antigenního testu postačuje k potvrzení diagnózy u osob s typickými klinickými příznaky. Naopak u asymptomatických osob jde o metodu nespolehlivou: pozitivitu je nutné ověřit PCR testem, ten provádíme také při negativitě antigenního testu a trvajícím podezření na covid-19. Důležitý posun je v otázce, koho testovat – u většiny nemocných s podezřením na covid-19 to není nutné. Test indikujeme v těchto případech:

  • nemocní se závažným průběhem onemocnění vyžadujícím hospitalizaci, a to také z diferenciálně diagnostických důvodů
  • u pacientů s mírným onemocněním, ale vysokým rizikem progrese do závažného stavu, u nichž je při pozitivním testu předepisováno antivirotikum (zejména senioři starší 65 let a osoby se závažnou poruchou imunity); vyšetření má být provedeno brzy, protože antivirotika by u těchto nemocných měla být nasazena do pěti dnů od počátku příznaků
  • výjimečně z epidemiologických důvodů

U ostatních pacientů nepřináší znalost etiologie žádnou výhodu, protože léčba je u virových respiračních infekcí shodná.

Z ostatních vyšetření se v sezoně provádí v indikovaných případech PCR test na chřipku případně RSV infekci, ideálně jako kombinovaný s testem na SARS-CoV-2 v rámci jedné analýzy. Běžná laboratorní vyšetření mohou zahrnovat krevní obraz s rozpočtem leukocytů a C-reaktivní protein, zvláště při úvahách o bakteriální superinfekci a eventuálně potřebě antibiotik; u hospitalizovaných lze v takové situaci doplnit odběr na prokalcitonin. Rentgen plic je nutný k průkazu obvykle oboustranných infiltrátů u virové pneumonie, CT plic s angiografií je indikováno při podezření na plicní embolii.

Symptomatická léčba zahrnuje zejména antipyretika a antitusika, u covidu-19 se nijak neliší od obecných zvyklostí. Je důležité připomenout, že virové infekce se neléčí antibiotiky, a proto se v prvních 7–10 dnech antibiotika nepředepisují. Recept na antibiotika by také lékaři neměli vystavovat distančně, bez předchozího klinického, případně laboratorního a rentgenového vyšetření pacienta. Předepisování isoprinosinu nebo velkých dávek vitaminu C či D nemá oporu v žádných kvalitních vědeckých studiích. Důležitá je rehydratace, dostatečná výživa navzdory nechutenství a mobilizace pacienta.

Základem cílené léčby covidu-19 jsou nyní antivirotika – remdesivir, nirmatrelvir/ritonavir a molnupiravir. Každé je určeno pro jinou skupinu pacientů. Remdesivir (Veklury) je stále indikován u hospitalizovaných pacientů s covidovou pneumonií, kteří potřebují jakoukoliv formu oxygenoterapie, léčba trvá pět dnů.

Druhou indikací remdesiviru je třídenní infuzní podání u pacientů s mírným covidem-19 a s přítomností rizikových faktorů progrese do závažného onemocnění vyžadujícího hospitalizaci. Stejným pacientům jsou určena tabletová antivirotika nirmatrelvir (Paxlovid) a molnupiravir (Lagevrio), která se podávají dvakrát denně po dobu pěti dnů.

Paxlovid je účinnější, ve studii EPIC-HR snížil relativní riziko hospitalizace o 89 procent. Při jeho předepsání musí lékař vždy zvážit možnost lékových interakcí –některé jsou bezvýznamné, jiné se vyřeší přechodným vysazením chronicky užívaného léku (týká se to například antihistaminik, statinů, terapie benigní hyperplazie prostaty nebo erektilní dysfunkce) či postačí přechodné snížení dávky. K původnímu nastavení léčby se vracíme 72 hodin po dobrání Paxlovidu, protože účinek na enzymatické systémy může po tuto dobu přetrvávat. Tam, kde léčbu přerušit nelze (což se týká například antiepileptik, antiarytmik, onkologických léků či imunosupresiv), je třeba volit jiné antivirotikum. Remdesivir a molnupiravir lékové interakce prakticky nemají, u molnupiraviru je důležitou kontraindikací těhotenství a dětský věk.

Antivirotika si na rozdíl od monoklonálních protilátek zachovala plnou účinnost proti omikronu. Většina mutací u nových variant viru mění strukturu spike proteinu, na který se vážou protilátky. Antivirotika mají zcela jiný mechanismus účinku. Samozřejmě – jako u všech antibiotik a antivirotik – se dříve či později může objevit rezistence. V tuto chvíli to však nepředstavuje problém.

Paxlovid a Lagevrio mohou od ledna 2023 předepisovat lékaři na elektronický recept těm pacientům, kteří splní indikační kritéria – připravují se jejich zpřísnění, protože pokud je v některé skupině pacientů riziko hospitalizace prakticky nulové, sebelepší lék již toto riziko nesníží. Antivirotikum nemá smysl předepisovat dříve než za tři měsíce od předchozího podání, protože pozitivita PCR může přetrvávat řadu týdnů, reinfekce jsou v průběhu 3–6 měsíců od předchozí nákazy vzácné, a pokud k nim dojde, průběh bývá mírný. Paxlovid a Lagevrio lze podat i za hospitalizace, ale dle organizačního opatření VZP se v takovém případě i u nemocničního pacienta musí vystavit e-recept. Veklury podávané ambulantně i za hospitalizace se vykazují jako ZULP.

Dexamethason se stále podává pacientům s covidovou pneumonií vyžadující jakoukoliv formu oxygenoterapie. Naopak intenzivnější imunosuprese tocilizumabem, anakinrou či baricitinibem se používá již výjimečně. Všichni hospitalizovaní by měli dostávat profylaktické dávky nízkomolekulárního heparinu.

Monoklonální protilátky ztratily účinnost s nástupem omikronu a byly nahrazeny antivirotiky. Pouze u vysoce imunokompromitovaných pacientů se ve vybraných centrech podávala preventivně kombinace tixagevimabu s cilgavimabem obsažená v léčivém přípravku Evusheld, a to jedenkrát za šest měsíců nistrosvalově. Účinek na nové subvarianty omikronu je nižší, a proto výrobce připravuje novou, účinnější verzi.

Zvláštní kapitolou jsou následné stavy po covidu-19, které se někdy označují jako long covid. Postcovidová péče se zaměřuje hlavně na pacienty s orgánovými komplikacemi, zejména plicními. U nespecifických příznaků, jakými jsou chronická únava, brain fog, deprese a mnoho dalších, se snažíme vysvětlovat pacientům, že jde o symptomy multifaktoriální, mohou být zčásti i psychického charakteru a nemáme na ně kauzální léčbu. V naprosté většině případů tyto projevy nejpozději během 6–12 měsíců odezní, i když rekonvalescence po covidu-19 trvá déle než u jiných respiračních nemocí.

Autor: Pavel Dlouhý, předseda Společnosti infekčního lékařství ČLE JEP

Foto: Shutterstock

reklama

reklama


reklama

reklama