Nárůst počtu endoprotéz kolenou a kyčlí si přivozujeme hlavně svým životním stylem, říká renomovaný ortoped Sinkule

Nejčastějšími pacienty jsou přitom buď senioři, kterých výrazně přibývá, nebo na druhé straně mladí lidé, kteří se zraní při sportu nebo jiné aktivitě. Na sportovce se ortoped Sinkule dlouhá léta specializoval. Působil jako klubový lékař AC Sparta Praha, FK Mladá Boleslav a jako lékař basketbalové reprezentace mužů. V roce 2024 byl časopisem Forbes zařazen mezi 50 nejlepších lékařů Česka.

V rozhovoru vypráví, nejen co stojí za výrazným nárůstem počtu endoprotéz v České republice, ale také co dělat, aby k chirurgickému zákroku nemuselo dojít a riziko problémů s pohybovým aparátem se minimalizovalo. Věnovali jsme se rovněž malým dětem, kterých se problémy s kyčlemi také týkají.

Jak probíhá váš běžný pracovní týden? Samozřejmě chápu, že záleží na konkrétních případech, ale kolik provedete týdně v průměru operačních zákroků? 

(ihned zazvoní telefon, který jen potvrdí vytíženost pana doktora) Takhle nějak vypadá celý můj týden. (říká s úsměvem) V průměru ale provedu sám okolo osmi až deseti operací. Následují ale další chirurgické zákroky, kde asistuju. Takže jsem poměrně vytížený.

Ptám se proto, že v letošním roce jste byl časopisem Forbes zařazen mezi 50 nejlepších lékařů Česka. Projevilo se toto ohodnocení ve zvýšené poptávce ze strany pacientů směrem k vám?

Je možné, že se nám pacienti ozývají nyní trochu více, ale už tak je u nás čekací doba na vyšetření poměrně dlouhá (zhruba tři až čtyři měsíce). Každého pacienta ale ošetříme. Projdou si zde takovým sítem, kdy vidíme všechny rentgeny provedené v daný den a procházíme si je. Je to pro nás velmi důležitá zpětná vazba. Vedle ortopedie jsme ale také traumatologií, takže se neustále snažíme systém na odděleních i sálech zefektivňovat. Provoz čím dál více odpovídá moderním evropským trendům i v rámci jednodenní chirurgie, kde také pozorujeme vyšší příliv pacientů.

Z čeho máte za dobu svého působení v medicíně největší radost? Na co jste hrdý? 

Vždy mě potěší, když se naše pomoc podaří a lidé jsou schopni se opět vrátit k pohybu. Svět se jim otevře a oni doslova rozkvetou. Ať už zákrok probíhá v rámci traumatologie, nebo revizních výkonů včetně endoprotéz, tak je to pro mě asi nejvíc.

Jen kouknout na rentgen nestačí

S prodlužujícím se věkem přibývá i problémů s pohybovým aparátem. Loni v prvních devíti měsících lékaři podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) provedli téměř 21 000 operací kyčle a přes 15 500 operací kolena. V roce 2022 celkem 28 075 operací kyčle a 19 045 endoprotéz kolena. Čísla rok od roku rostou. V čem je hlavní problém? 

První příčinou je, že generace stárne, s čímž přibývá i problémů s pohybovým aparátem. Současní senioři jsou navíc často aktivní. Běžně by už na operaci nešli, protože by pro ně chirurgický zákrok představoval velké riziko. Medicína se ale posouvá a výjimkou nejsou ani 80letí pacienti. Když vám pak přijdou s úsměvem poděkovat, že si opět mohli zajít na houby, je to krásné. 

Druhou příčinou je sportovní zátěž a také úrazy z minulosti, které někdy vedou k tomu, že se artrotické změny zrychlí. I u mladších pacientů někdy doporučujeme, byť jako poslední možnost, endoprotézu. Mohou to být mladí lidé po úrazech nebo autonehodách, kdy je sice odoperujeme a zlomeninu stabilizujeme, čímž už ale vzniká predispozice k artróze. Na druhé straně stojí velká část populace, která se naopak hýbe velmi málo. Počet endoprotéz tedy opravdu roste a je to dáno především životním stylem, který je dnes mnohem rychlejší. Žijeme v hektické době a záleží na tom, jak se tomu kdo podvolí. 

V jednom rozhovoru jste řekl, že pro správné určení diagnózy je důležitý komplexní pohled. Když navážu na hektičnost dnešní doby a na to, že nejspíše máte pod tlakem zdravotních pojišťoven dáno, jak dlouho se můžete každému pacientovi věnovat, je vůbec možné pacienta komplexně rozebrat a promluvit si s ním?

Musíte. Nestačí se jen podívat na rentgen nebo magnetickou rezonanci. Léčíme pacienta.

Někdy ale takto vyšetření na ortopedii vypadá. Lékař se koukne na snímek, řekne, máte artrózu kolene, a následuje léčba či operace. 

Bez pochopení pacienta ale nevytvoříte nejlepší léčebný plán. Uvedl bych to na příkladu. Přijde ke mně rekreační sportovec, který hodně jezdí na kole. Při jízdě na lyžích si ale poraní kolenní kloub, řekněme zkřížený vaz. Nejdříve celou situaci prodiskutujeme. Ze všeho nejdříve pacientovi vysvětlím, co mu je. Spousta pacientů dnes přijde se slovy: „Mně to pan doktor nevysvětlil.“ A není to o tom, že si s pacientem povídám hodinu. Co mu je, co pro něj mohu udělat a jak se dál může léčebný proces vyvíjet, jsem mu schopný vysvětlit za pět minut. Může se mě pak zeptat, jestli je vůbec operace zkříženého vazu nutná.

Vzhledem k tomu, že je to rekreační sportovec, který upřednostňuje jízdu na kole, tak není problém počkat třeba půl roku. On pak za půl nebo tři čtvrtě roku přijde a řekne, že se mu koleno dvakrát podvrtlo a rád by nakonec operaci podstoupil. Jsem ale absolutně proti tomu, abych okamžitě „ulovil“ pacienta, odvedl si ho do soukromé kliniky a tam ho odoperoval. Proč? Protože pak má lékař za toho pacienta peníze. Bohužel se to stává. Nyní trochu kopu do svých řad, ale nechci mlčet. 

Dívala jsem se, že vedle Nemocnice Na Františku ještě působíte na soukromé klinice FIRM Clinic. 

Ano, ale jen jako konzultant s tím, že část pacientů mohu konzultovat tam, ale k případnému výkonu je indikujeme v Nemocnici Na Františku.

Pacient řekne spoustu důležitých věcí

Právě na základě rozhovoru můžete i zjistit, že se jedná o přenesenou bolest. Jak složité je pro vás odhalit, že za bolestí v koleni může být například problém s chodidly? Není to běh na dlouhou trať?

Mnohdy to zjistíte již ve chvíli, kdy pacient vstoupí do dveří. Vidíte, jak chodí. Třeba kulhá nebo si při pohybu ulevuje. Velkou roli hraje také obezita. Z tohoto důvodu je komplexní pohled důležitý. Máme k dispozici magnetickou rezonanci, sonografii, ale stále věřím, že základem je to, co nás učili již staří páni profesoři – prof. Pavel Dungl, prof. Antonín Sosna, prof. Oldřich Čech –, základem je rentgen a klinické vyšetření. 

Co si mám pod komplexním klinickým vyšetřením představit? 

Klinické vyšetření znamená, že pohledem a pohmatem vyšetříte u pacienta funkčnost a stabilitu kloubů, a součástí je také anamnéza. Když se vrátíme k příkladu se zkříženým vazem, tak pokud se pacienta zeptáte, jak k úrazu došlo, jak probíhalo prvních pár minut, jaká byla bolest a kdy odezněla, de facto z 90 procent můžete určit diagnózu jen na základě anamnézy. Pacient vám řekne spoustu věcí.

Z anamnézy může vyplynout i dědičnost. Zrovna u artrózy hraje dědičnost velkou roli.

Genetické faktory hrají svoji roli, ale není to vždy záruka toho, že když vaše babička měla odoperovaná obě kolena, tak vy je musíte mít odoperovaná taky. Výrazný vliv má zmíněný životní styl a konstituce člověka. 

Zásada: Udržovat svalstvo v aktivitě a redukovat hmotnost

Pokud má dědičnost zčásti své místo, jaké byste doporučil preventivní kroky, abych se artróze do budoucna maximálně vyhnula?

Důležitá je adekvátní sportovní aktivita. Samozřejmě u rizikových sportů je potřeba počítat s případným poraněním kloubů. Nezbytné je ale udržovat svalstvo v aktivitě. Další prevencí je redukce hmotnosti. Neříkám, že musíte mít postavu vysekaného kulturisty nebo atleta, ale abyste se drželi. Což souvisí i s našimi stravovacími návyky, kdy nám obecně chybí zvláště v zimním období ovoce a zelenina, saláty, mořské ryby. Všechno dohromady hraje svoji roli. Pak už jen motivujete pacienta, aby například při sedavém zaměstnání nebo při aktivitě s jednostranným zaměřením zašel občas k fyzioterapeutovi. Neříkám desetkrát do roka. Stačí třikrát, aby se člověk naučil pár cviků, a jednou za 12 měsíců zajít na kontrolu, kde vás fyzioterapeut opět zkoriguje. Každý člověk si může najít svůj styl a frekvenci, který mu pomáhá. 

Takže doporučujete pravidelnou konzultaci s fyzioterapeutem, který bude korigovat vaše pohybové návyky? Když se před vámi objeví 40letý člověk, který dříve hodně sportoval, dnes rekreačně a cítí občasné píchání v kolenou, stačí mnohdy jen upravit pohyb či chůzi a problém se vyřeší?

Určitě. Jde o to, proč vás v těch kolenou píchá. Běháte? Jaká je intenzita a zátěž? Jakou používáte obuv a jaký je styl běhu? Dneska spousta lidí začala běhat, ale když ten běh zanalyzujete, neběhají dobře. Vliv mají i predispozice. Například u žen bývá častěji dysplazie čéšky (dědičně podmíněné poruchy růstu určitých kostí, pozn. red.), tedy to jablíčko u kolene je posunuté na zadní stranu a je potřeba ho vybalancovat. K tomu mnohdy stačí vhodně posilovat, aby stehenní sval správně čéšku vycentroval, ale zároveň ulevil a nepřetěžoval tu část kolenního kloubu, která pak způsobuje bolest. Samozřejmě jiná situace je v případě, že nastala strukturální změna v podobě praskliny v kloubu. 

Když už problém přetrvává a fyzioterapie nepomáhá, jaké jsou další možné kroky léčby? U kolen mi přijde, že se často automaticky aplikují opichy. 

Jakmile problém zanalyzujete, většinou se začíná medikamentózní podporou. Například chondroprotektiva podporují regeneraci kloubů. Ne že by dorostla chrupavka, ale je to vhodná doprovodná terapie k fyzioterapeutické léčbě, kdy pacient pochopí, co jeho postižený kloub potřebuje. V další fázi máme léky ke zklidnění. Pokud je bolest spíše u artrotických kloubů větší, existuje možnost obstřiku v podobě výživy kloubu pomocí kyseliny hyaluronové. Na to ale opět navazuje aktivnější fáze fyzioterapie. Možností je každopádně více a rozhodně to není jen o kafíčku v lázních.

Ortoped MUDr. Martin Vlček z FN Motol mi přitom při rozhovoru potvrdil, že právě lázně jsou po zlomeninách a při ortopedických problémech velmi důležité. Stav pacientů se po nich výrazně zlepší. Už jsme ale asi opět u času. Kdo z mladších lidí má čas na tři týdny odjet do lázní? 

Tak, aktivní lidé v produktivním věku vypustit na měsíc nemohou. Efekt lázní ale vidíte, protože odbouráte stresovou fázi dne či týdne a věnujete se jen svému tělu. Dokážete se zregenerovat a do toho adekvátně cvičit, a ještě vás zkorigují fyzioterapeuti. 

Foto: MUDr. Sinkule během chirurgického zákroku (zdroj: Nemocnice Na Františku)

Problémy s kyčlemi nejen u seniorů

Přesunu se nyní ke kyčelním kloubům, které jsou diagnostikovány spíše u starších lidí. Mívají ale problémy s kyčelními klouby i mladí lidé, že by jim hrozila endoprotéza? Nemluvím nyní o zdravotních problémech po úrazech. 

Samozřejmě. Byli jsme v pásmu, kdy byla dosti častá takzvaná vývojová kyčelní dysplazie. I proto máme světoznámá jména jako prof. Jan Zahradníček nebo prof. Arnold Pavlík, který zavedl všem známé Pavlíkovy třmínky. Známá je také Frejkova peřinka (prof. Bedřich Frejka vyvinul speciální ortopedickou pomůcku, která udržuje kyčle novorozence v abdukci [tj. široce od sebe] a tím pomáhá správnému vývoji kyčelních kloubů a brání rozvoji vrozených vývojových vad kyčlí, pozn. red.). Pokračoval pan prof. Dungl ve FN na Bulovce. Dysplazie byla u kavkazsko-evropské rasy dost častá, a tak se ortopedi setkávali s postižením kloubů už v dětském věku. A samozřejmě když pak tento pacient doroste, dysplazie je určitou formou preartrózy. Artrotické změny jsou pak rychlejší. Proto se u nás léčba i dispenzarizace (aktivní pravidelné sledování osob se specifickým rizikovým faktorem pro onemocnění nebo osob s onemocněním, pozn. red.) vývoje kyčelního kloubu staly velice moderně pojatou léčbou i prevencí.

Pokud tedy u miminka či dítěte byla diagnostikována vývojová kyčelní dysplazie, je následně tento člověk sledován i v dospělosti? 

Ano, doporučuje se konzervativní léčba. U nás nemáme dětské oddělení, ale například Fakultní nemocnice Bulovka, se kterou spolupracujeme, se dětským kloubům věnuje a dokážou tam úžasné věci. Klobouk dolů. 

Co mě překvapilo, že ve statistikách dominují endoprotézy kyčlí nad endoprotézami kolen. 

U kolen máte možnost odsunout i u mladších ročníků výměnu kloubu tím, že změníte osovou úchylku kolenního kloubu osteotomií (operační metoda, při které se protne kost s cílem srovnat koleno a přenést zátěž na zdravou část kloubu, pozn. red.), čímž části kloubu ulehčíte a pacient vám ještě pět až deset let funguje. Více možností je i v rámci artroskopií kolenního kloubu, které jsou častější než u kyčlí. 

Zůstala bych ještě chvíli u dětí. Nedávno měl můj syn zánět kyčelního kloubu – v okolí kloubu se mu udělal výpotek a nesměl měsíc vůbec chodit. S touto diagnózou jsem se setkala poprvé, přitom lékaři v ordinacích mi potvrdili, že je tato diagnóza v posledních letech častější než v dřívějších letech. Máte tuto odezvu od dalších lékařů a co může tento nárůst výskytu způsobovat?

Kyčelní kloub většinou zareaguje na nějakou virózu, že se v jeho okolí vytvoří zvýšená sekrece tekutiny a tím začne bolet. Klasickým příznakem je kulhání nebo bolest v třísle při chůzi. Setkáváme se s tím především v období chřipkových a virových epidemií. Myslím si, že naše imunita byla narušena i dlouhou izolací v době covidu a imunitní reakce se projevuje u každého jedince jinak. Ale nejsem imunolog, proto bych nerad zabíhal do detailů. 

Pokud si tímto dítě projde, může se zánět kyčelního kloubu opakovaně vracet třeba pak i v dospělosti? Nebo může tento zánět způsobit problémy s kyčlemi do budoucna?

Je spíš otázkou, jestli pak u pacienta není skrytá systémová reakce, takže je v případě opakování potřeba dovyšetření v rámci revmatologie. Udělat kompletní screening. V těchto případech není také radno podceňovat klíšťata a lymeské borreliózy.

Skloubit sportovní svět s prací v nemocnici bylo složité

Při zadání vašeho jména do vyhledávačů na mě vyskočí, že jste známý především léčením slavných sportovců. Proč jste ale tento svět a pozici klubového lékaře opustil a odešel jste na plný úvazek do nemocnice?

Vždycky jsem chtěl být lékařem a sport byl takovým bonusem navíc. Zvláště když k němu máte obecně blíž a věnujete se mu. Bylo ale velmi časově náročné skloubit soustředění, zápasy, práci v nemocnici, kterou nechcete ošidit, a chcete se dále vyvíjet. Když sportovci dnes přijdou, jsem jim nápomocen, ale už nemám čas jezdit s kluby nebo sportovci po světě, když se chci naplno věnovat i pacientům tady v nemocnici.

Ortopedie se posouvá mílovými kroky kupředu. Ať už v rámci chirurgických postupů, nebo v kvalitě materiálů apod. Máte nějaké novinky v oblasti endoprotéz, z kterých máte radost, ulehčily vám práci a pacienti z nich déle a více těží?
Chodí k nám zástupci z nejrůznějších firem, kteří tvrdí, že jsou jejich endoprotézy ty nejlepší a top. Při výběru ale berete v potaz to, jaké máte zkušenosti, jak se vám s materiálem pracuje, a podle těchto a dalších kritérií vyhodnocujete. Snažíme se spolupracovat s osvědčenými firmami, majícími za sebou desetiletí zkušeností a jejich vývoj dál pokračuje. Důležitá je při výběru také návaznost. To znamená, že když dojde k nějakému selhání, například k uvolnění mezi endoprotézou a kostí a tkáň potřebuje reoperaci (revizní výkon), je nutné, aby daná endoprotéza měla možnost revizní varianty. Beze sporu ale neustále probíhá technologický vývoj. Materiály se zdokonalují, a to v pevnosti, v inertnosti v těle (odolnost vůči nejrůznějším vnějším vlivům, pozn. red.), v osteointegraci, což znamená rychlejší vhojení do kostní tkáně. 

Jaké materiály endoprotéz jsou v současnosti nejpoužívanější? 

Chrom, molybden, chirurgická ocel, titan. Keramika je vhodná u alergických pacientů. Jednotlivé materiály je možné nakombinovat. Z hlediska biomechaniky kloubu si myslím, že už panují spíše mírné nuance. Samozřejmě existují navigace, které vás dokážou vést, aby se endoprotéza dobře zacentrovala. Každé koleno je ale trochu jiné, má za sebou jinou anamnézu a pro každého pacienta vybíráme endoprotézu individuálně. Plánujeme podle rentgenu, podle konstituce pacienta, co pro něj bude nejvhodnější. Celá příprava k endoprotéze už probíhá v rámci ambulantní léčby, kdy pacienta indikujeme k operaci.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Nemocnice Na Františku