Když intenzivní péče nepřináší takový prospěch: Komu mají lůžka intenzivní péče skutečně sloužit?

V České republice máme téměř 6000 lůžek intenzivní péče (IP). Odpovídá to zhruba 40 lůžkům na 100 000 obyvatel. Možnost porovnání počtu lůžek s ostatními zeměmi je trochu omezená, jelikož názvosloví a obsah jednotlivých typů péče se do jisté míry liší třeba od anglosaské oblasti. Statistiky nicméně ukazují, že průměr v členských zemích Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) činí zhruba 16,9 lůžka na 100 000 obyvatel a evropský průměr je kolem 11 až 12 lůžek.

Uvádí se však, že čtvrtina těchto lůžek v České republice nevykázala v posledních pěti letech žádnou činnost. Podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) je obsazenost lůžek IP okolo 60 až 65 % a v jednotlivých regionech se to významně liší. Zatímco někde je obsazenost 20 %, například v Ústeckém kraji je to až 95 %.

„Tato čísla potvrzují tezi, že máme velký počet lůžek IP a jejich síť by mohla být menší, aniž by to mělo dopad na dostupnost a efektivitu péče,“ uvedl na tiskové konferenci prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., z Kliniky anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, předseda České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP, který je i koordinátorem pracovní skupiny Národního institutu kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ) a Ministerstva zdravotnictví pro restrukturalizaci intenzivní péče.

Rovnou doplnil, že v případě redukce lůžek je potřeba myslet na „polštář“ v jejich počtu pro situace tzv. hromadného postižení, aby byl stále zajištěn výkon daného systému. Otázka zůstává, jak velký by měl tento „polštář“ být.

Více lůžek, lepší výsledky? Bohužel ne

Vedle počtu lůžek je ještě důležitější se podívat na dlouhodobé výsledky intenzivní péče, třeba z hlediska počtu přeživších rok po hospitalizaci na IP. Podle dat ÚZIS žije rok po propuštění z IP okolo 25 % pacientů. Data z Austrálie (po roce na IP 90 % živých) nebo Nizozemska (72 %) jsou ale naprosto opačná, což podle profesora Černého jen ukazuje na kvalitu indikace pacientů, kteří jsou do intenzivní péče přijímáni.

Komu je vlastně intenzivní péče určena? Především pacientům v bezprostředním ohrožení života. Je poskytována v situacích, kde selhávají základní životní funkce – například dýchání, krevní oběh nebo funkce ledvin – a kde se vyžaduje nepřetržitý dohled zdravotnického personálu, kontinuální monitorace životních funkcí a často i přístrojová podpora orgánů, jako je umělá plicní ventilace nebo náhrada funkce ledvin.

Intenzivní péče se soustřeďuje na jednotkách intenzivní péče (JIP) a anesteziologicko-resuscitačních odděleních (ARO) a jejím cílem je stabilizovat kriticky nemocné pacienty, překlenout období selhání orgánů a umožnit obnovení integrity orgánových funkcí.

Cílem intenzivní péče je zotavení z kritického stavu a návrat do života tam, kde to povaha onemocnění umožňuje. Zároveň jde o jednu z nejnákladnějších a personálně nejnáročnějších oblastí zdravotnictví, která vyžaduje vysoce kvalifikovaný personál a specializované technické vybavení.

V rozvinutých zemích se náklady na den léčby na JIP pohybují mezi 2000 a 5500 eur; v ČR odpovídají úhrady za den intenzivní péče přibližně 21 000 až 29 000 korun podle její intenzity. Celkové roční náklady na intenzivní péči (bez následné IP) se odhadují na zhruba 28 miliard korun.

„Intenzivní péče je vysoce nákladná a vysoce kvalifikovaná péče, jež ze své podstaty a z hlediska svých možností má být poskytována pouze těm pacientům, kde to má odborný medicínský účel. Tedy kde je to smysluplné a mohou se naplnit cíle intenzivní péče k obnovení života a dostání pacienta do jeho původního stavu, je-li to možné. Intenzivní péče nemá generovat další skupinu pacientů, kteří jsou do konce života závislí na postupech intenzivní péče a jejich dlouhodobá prognóza nemůže naplnit očekávání ani poskytovatelů péče, ani pacientů, respektive jejich blízkých a rodin,“ upřesnil profesor Černý.

Proč je indikace špatná?

Oproti definici výše se ale mnohdy na lůžkách intenzivní péče ocitají podle profesora Černého pacienti, kteří mají být svěřeni například na lůžka péče následné či paliativní. Může se jednat o pacienty s terminálním nebo pokročilým chronickým onemocněním bez reálné reverzibility, pacienty s vysokou biologickou křehkostí, s těžkým akutním postižením mozku a tak dále.

V tomto ohledu je i otázka, jak vnímá intenzivní péči laická veřejnost. „Laická veřejnost ji vnímá jako špičkovou péči, která umožňuje zachraňovat životy a možnost pomoci v nejtěžších situacích. Na druhou stranu je ale nízké povědomí o limitech a možnostech péče, kdy se člověk nachází na konci třeba dlouhodobého onemocnění. A nemusí se jednat jen o onemocnění onkologická, může jít o dlouhodobá plicní onemocnění, dlouhodobá kardiologická onemocnění, kdy se pacient dostane do finální etapy svého onemocnění, a přesto není indikován do intenzivní péče, protože ta už nemá potenciál ovlivnit povahu diagnózy,“ vysvětlil profesor.

Dokumentů, které pomáhají jasně určit, kdo se kde má léčit, moc není. Jedním takovým je například doporučení České lékařské komory k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu. Podle profesora Černého velmi pomohlo k navedení k dalšímu postupu a nyní dochází k aktualizaci dokumentu. Zároveň se v kontextu debaty o účelné indikaci chystá na půdě NIKEZ národní doporučení. Přesto je dnes podle něj stále legitimní pacienta neindikovat, není-li důvod k indikaci.

„Z odborného hlediska považuji kvalitu intenzivní péče v ČR, pokud jde o diagnostiku a léčbu individuálních pacientů, za zcela identickou s úrovní IP ve vyspělých zemích, nicméně z hlediska organizace, řízení, efektivity a dlouhodobých výsledků považuji systém poskytování IP v ČR za suboptimální, kdy je intenzivní péče často poskytována pacientům, kteří z ní nemohou mít prospěch,“ uvedl prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Remodelace systému intenzivní péče je podle něj nutná i z dalších aspektů. Analýza NIKEZ ještě doplňuje chybějící národní indikátory kvality a data v reálném čase, kdy není možné spolehlivě porovnávat výsledky mezi jednotlivými nemocnicemi ani se zahraničím. Mění se také věkové složení pacientů na JIP – významně klesá počet dětských pacientů v intenzivní péči a stoupá počet pacientů vyšších věkových skupin.

A v neposlední řadě je důležitá také personální otázka – systém IP je dlouhodobě závislý na nedostatkových profesích – na lékařích pracovišť IP a specializovaném nelékařském personálu. Při současném počtu lůžek a struktuře sítě není personální udržitelnost do budoucna reálná.

Co s tím? Co navrhuje ČLS JEP

Pracovní skupina pro kvalitu intenzivní péče Výkonné rady NIKEZ a expertní skupiny Ministerstva zdravotnictví definovaly několik klíčových směrů připravované reformy, zejména:

● Jasná, legislativně ukotvená typologie pracovišť intenzivní péče s návrhem tří typů IP, pracovišť s jednoznačně stanovenými požadavky na personál, vybavení a kompetence.

● Optimalizace sítě a kapacit – reforma nemá za cíl plošně „zavírat JIP“, ale přeskupit kapacity tak, aby JIP byly tam, kde jsou opravdu potřeba, tedy snížit počet málo vytížených oborových JIP, posílit klíčová regionální centra s vysokou odborností, provázat je s kapacitami následné intenzivní péče a následné péče v jednotlivých krajích s možností rychle „navýšit“ kapacity při krizových situacích.

● Důraz na etiku a přínos péče pro pacienta – intenzivní péče má být poskytována tam, kde je reálná šance na zlepšení stavu pacienta, nikoli tam, kde dochází jen k prodlužování umírání.

● Digitalizace, data a nový úhradový model – klíčovým nástrojem má být celostátní registr intenzivní péče s daty o kapacitách, výkonech a výsledcích v téměř reálném čase, včetně přehledu o obložnosti, složitosti případů a kvalitě péče. Na něj by měl navázat nový úhradový model, využívající indikátory kvality jako součást úhrad.

„Reforma intenzivní péče by měla být nedílnou součástí širší reformy akutní lůžkové péče v ČR. Nejde primárně o úspory, ale o zásadní reorganizaci systému IP, která má zvýšit kvalitu a efektivitu péče – tak, aby intenzivní péče byla dostupná všem, kdo ji opravdu potřebují, abychom udrželi dostupnost dané péče jak z hlediska nových léčebných postupů, tak z hlediska nepříznivé personální situace zejména u sester,“ zdůraznil prof. Černý.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock