Kdy nastane sdílení informací v rámci elektronického zdravotního systému a kdo všechno do něj může koukat?

V první části rozhovoru  jsme se dotkli složitosti napojení hlavně menších ambulancí na centrální zdravotnický systém. Zvládnou se lékaři napojit na elektronický systém i sami? Řada lékařů je starších a méně zdatných v používání výpočetní techniky, kdo jim zařídí napojení na centrální systémy v jejich ambulancích? Chápu, že to budou mít nejspíše snadnější lékaři, kteří využívají lékařské systémy větších firem. Pokud si ale sám doktor vytvořil s pomocí nějakého IT specialisty vlastní systém, může to být složitější?

Bude to složitější, ale ne nemožné. Nevymýšlíme zde kolo. Věřím, že i nejmenší výrobci, když zjistí, že takové smysluplné rozhraní existuje, tak se na něj přes svého IT specialistu produktově napojí. Je ale také možné, že někde to zkrátka nezapadne a bude to složité. Jsme každopádně připraveni během roku 2026 komunikovat možnosti i pro jednotlivce. 

Takže bude zřízena nějaká komunikační linka?

Existuje už poradenská linka 1221 pro EZ kartu a sem budou moci volat i lékaři, kteří budou mít zájem se připojit do elektronického systému. Podle zájmu doplníme personální kapacity tak, abychom byli schopni komunikovat všechny požadavky. Zatím jsou ale jen jednotky zájemců a většinu menších programátorů to vůbec nezajímá, protože prostě elektronické zdravotnictví nebude povinné. Aby bylo elektronické zdravotnictví plošně povinné, tak by to muselo projít legislativou. 

Tlačí někdo na tuto možnost legislativní povinnosti?

Záleží, kde sedíte. Pacientské organizace by tuto možnost měly moc rády, na druhé straně lékaři se stavějí dost proti. V současnosti mají lékaři možnosti buď papírového vedení, elektronického vedení, či kombinaci. 

Pak tu ale máme tlak z Evropské unie a nařízení o Evropském prostoru pro zdravotní data, které bylo schváleno v březnu letošního roku, a podle něj by všichni měli být napojení na elektronické zdravotnictví do roku 2031. To je tlak na čistě elektronické zdravotnictví. Musí se Česká republika připojit? 

S legislativci nyní rozebíráme a rozpitváváme toto nařízení a chystá se prolnutí do našich zákonů včetně technického řešení. Sedíme nad tím hodiny a hodiny. Mě osobně zajímají milníky. V roce 2028 už by mělo něco vzniknout a v roce 2031 už má být hotová produkce. Co vidím, tak naše realizace vychází poměrně důstojně a napojíme se, ale pokud si vzpomínám správně, tak drtivá většina těchto tzv. povinností je jenom, pokud se k nim rozhodne stát přistoupit. U klíčových věcí je možnost říct, že to děláme jinak.

Takže záleží, kdo zrovna bude sedět ve vládě. Je riziko, že celý systém dopadne podobně jako u stavebního řízení? 

Problémem stavebního řízení bylo, že jeden velký agendový systém nahrazoval druhý agendový systém. Neměli tedy logicky žádný plán B. Jeden se vypnul a měl naskočit druhý. My ale nic nevypínáme. Jedeme stále stejně, jen se mohou jednotliví aktéři připojit. Samozřejmě jistou zátěží může být, že spousta agend se vydá jen na „koukanou“ a nemusí s tím systémem nijak dál pracovat. Proto bude probíhat napojování postupně. Na konci letošního a v prvním pololetí příštího roku se prvně začnou napojovat velká lůžková zařízení. Víme to, protože většina zdravotnických zařízení čerpá na přípravu připojení finance z Národního plánu obnovy. Další vlna zahrnuje vysoké desítky zdravotnických zařízení a předpokládáme, že se budou napojovat postupně v průběhu roku 2026 a během tohoto procesu lůžkových zařízení se budou napojovat i ambulantní systémy.

Malé ambulance na dotace nedosáhnou. Jaké budou jejich náklady?

Vzniknou soukromým praxím nové náklady na přístup k centrálnímu systému? Případně lze odhadnout, jak vysoké? 

V tomto ohledu vzniká určitá nespravedlnost, kterou osobně vůbec nedokážu posoudit. Když bych vzal nějaký větší řetězec lůžkových zařízení, tak ten může čerpat dotační tituly Evropské unie, aby se mohl vybavit komponenty, které mohou pomoci připojení k centrálním systémům. Menší ambulance typu ambulantní specialista nebo ambulantní lékař nedosáhne na žádné dotace. Zkrátka pro malé soukromé subjekty neexistuje žádný mechanismus dotačního financování. 

Důvod není ten, že by to nikdo nechtěl. Ten důvod je, že ještě nikdo na téhle planetě nevymyslel, jakým způsobem zadministrovat desítky tisíc lidí podle šílených pravidel, která se s financováním vážou. Čerpání dotací zaměstná kvantum lidí. Proto se nakonec přišlo s jedinou možnou variantou, o které nyní diskutujeme, a to výhledově podpora prostřednictvím bonifikace. V současnosti se snažíme přijít na model, abychom byli schopni nějak změřit, že v případě, že ambulantní lékař nebo specialista přistoupí k napojení na elektronizaci, tak dostane od zdravotní pojišťovny bonifikaci třeba ve výši 2000 korun měsíčně. Tuto sumu by pak využil na zaplacení výrobce, který by ho na systém napojil. 

Předběžně se tedy počítá s měsíčními náklady zhruba 2000 korun? 

Přesnou cenu nejsem schopný říct, záleží na cenové politice výrobců, ale předpokládám, že se může jednat o podobnou částku, každopádně se bude jednat o částky v řádech tisíců korun měsíčně. V tomto ohledu fungujeme zde opět tak nějak po česku. Když přeskočíte hranici a podíváte se třeba do Rakouska, kde samozřejmě mají i jiné mzdy, tak výrobce provozující stejný ambulantní systém má násobnou cenu. Tady lékaři zaplatí za ambulantní systém například 5000 korun měsíčně a už mají pocit, že jsou výrobci zloději. Ten stejný výrobce má samozřejmě zastoupení v celé Evropě a za hranicemi jeho služba stojí násobky této částky. Tady je ten software z nějakého zřejmě historického důvodu velmi levný. 

Působil zde v jedné velké nemocnici německý výrobce poskytující robustní informační systém, ale časem svůj produkt z českého trhu stáhl, protože se mu to zkrátka nevyplatilo. V Německu i v Česku se jednalo o v podstatě stejnou částku, ale u nás v korunách a u nich v eurech. V Německu mají odpovídající informační systémy za podstatně vyšší ceny. Tím chci jen říct, že výrobci jsou zoufalí z toho, že mají v Česku elektronizovat a nevědí, jak doktorům říct, že je to něco navíc stát bude. Proto i my hledáme nějaké řešení. 

Kde lékaři najdou informace o tom, co připravujete? 

Nějaké informace a spíše komisní sdělení najdete na stránkách Ministerstva zdravotnictví, ale ty nejsou pro potřeby podobných sdělení úplně atraktivní. V červnu jsme proto zahájili projekt, který se jmenuje Publicita. V průběhu září spustíme také nové webové stránky a budeme připravovat pro distribuci například do ambulancí i informační letáky, aby od září byli lékaři, výrobci, poskytovatelé i pacienti více v obraze. Dělám také pravidelné semináře v lékařských svazích a na podzim jich bude ještě více. 

Kdo může koukat do elektronické karty pacienta a co když informace někdo zneužije?

Lékaře by ještě jistě zajímalo, jestli bude možné sdílet mezi poskytovateli lékařské zprávy z ambulantních vyšetření?

Je možné, že toto bude nejrozsáhlejší proces vůbec. Když se podíváte na tabuli za vámi, tak na ní je náš nejnovější nápad. Výrobci ambulantních systémů mívají své vlastní nástroje, které umožňují sdílení. A my teď přemýšlíme, jak je napojit na EZ kartu. Protože by to mohlo za velice minimálního úsilí umožnit, aby se ambulantní zpráva objevila v EZ kartě a mohla by tak být přenositelná třeba k praktickému lékaři, ke kterému ji stejně musíte donést. Jestliže se ale ptáte na takové to globální sdílení, tak to bude ve chvíli, kdy budou ambulantní specialisté napojení na výměnné sítě, a to může být skutečně dominantně v roce 2026, ale u složitějších platforem až v roce 2028, zejména podle aktivity daného výrobce. 

Se sdílením souvisí také otázka bezpečnosti dat. Lékaři napíšou zprávu, nasdílí ji do systému a dává pacient schválení se sdílením, nebo může také sdílení odmítnout? Třeba že nebudu chtít jako pacient, aby mé krevní výsledky nebo psychiatrické výsledky viděli i ostatní lékaři v databázi. 

Tomu nedokážete zabránit, protože ve chvíli, kdy se lékaři na ten systém napojí, tak tam ta data budou. Chápu ale, že vás zajímá, stejně jako se v poslední době ptají pacienti, jestli systém předpokládá, že pacient musí dát souhlas k tomu, aby výsledky a zprávu viděl navazující nebo jakýkoliv lékař – a odpovědí je, že nemusí.

My už tu totiž poměrně dlouhou dobu máme legislativu, která to vyřešila za nás a pacienti se jí zatím neobávají, protože na ně nijak nemohla dopadnout. Jsme zatím zavření v papírových světech, a dokud tu zprávu nepřenesete, tak se nikam nedostane. Teď se ale ta bariéra prolomí, protože elektronické sdělení nastane a zákon říká, že pokud jste registrujícím nebo ošetřujícím lékařem, tak pro návaznou péči máte automaticky přístup ke zdravotní dokumentaci. Jsou tam drobné slovní podmínky, typu „nezbytné“. Proto například váš rehabilitační lékař se asi nemusí dozvědět, že máte vyoperovaný žlučník, ale u všeobecného lékaře nebo v jakékoliv ambulanci při nemocnici to vidět bude. 

A tady začíná velký problém, protože se nastolují bariéry typu psychologické, psychiatrické a sexuologické diagnózy a s tím začíná opatrná příprava na ovlivnění systému. Když to ale vezmu opačně, tak pokud bychom vše blokovali až do rozhodnutí pacienta, tak to nikdy neustojíme. Jednou za měsíc, při množství úrazů, se stane, že nějaký člověk zemře, protože se mu doktor nedostal do dokumentace a nevěděl nějakou důležitou diagnózu. Prozatím tedy hlavní zpráva směrem k lékařům zní: „Informační systém bude otevřený, ale nemáte tam co bezdůvodně koukat.“ A nebudeme si nic nalhávat, i tento neduh mezi lékaři existuje. 

Bude možné si alespoň nějak pohlídat, kdo se do mé dokumentace kouká, kdy a jak často? Aby právě nedocházelo ke zneužívání informací?

Součástí všech těchto systémů je registr práv a oprávnění. To znamená, že nad danou zprávou mohu jako pacient přidělit oprávnění někomu, kdo není mým ošetřujícím nebo registrujícím lékařem. Jen doplním, že vaším ošetřujícím lékařem je každý lékař, ke kterému jste vkročila do ambulance a zapsali si vás tam. Zároveň je ale tento systém logovací – jedná se konkrétně o systém „žurnál činnostní“, což znamená, že každý náhled, pohyb, cokoliv, bude velmi pečlivě zaznamenán a ten záznam bude mít pacient u sebe k dispozici. Takže já uvidím, že se mi například lékař XX díval v tento den a tuto hodinu na výsledky testu, nebo jestli nahlížel do mé dokumentace, například aby si ověřil, zda mám zbrojní průkaz. A takhle to taky budeme hlasitě prezentovat, aby nevznikly nějaké rozpaky. 

Pak je otázka, když nastane situace, že se na mé informace dívá někdo třeba neoprávněně, na koho se mohu obrátit a kdo to bude řešit? 

Výhledově policie, protože by šlo o trestný čin. Dokonce už existují případy, které se šetří, a sám jsem takový případ v praxi na dálku zažil. Stalo se, že pacient v hospodě slyšel, jak se u vedlejšího stolu baví dva lékaři o jeho zdravotním stavu. To ho nazlobilo a celou věc nahlásil. Přes magistrát se vyžádaly logy (přihlášení), kde jsme vše viděli, a zahájilo se normální přestupkové řízení zakončené obrovskou pokutou. 

Takže tento systém funguje. 

Funguje, ale když už tuto hru rozehrajete, tak tu mašinérii nelze zastavit. Doufám, že podobných lékařů moc nebude. 

Elektronizace pomůže odstranit nešvary českého zdravotnictví typu duplicity

Budou mít do informační databáze o pacientovi přístup zdravotní pojišťovny? 

Zdravotní pojišťovny nemají ze zákona automaticky nárok na výpis z dokumentace. Řešíme tak s nimi jen mechanismus přístupu k primárním datům, což je v zájmu nás veřejnosti, ale nemají přístup k jednotlivým dokumentům. Kde budeme pojišťovnám data ochotně sdílet, je spíše zabránění nešvarů českého zdravotnictví, jako je duplicita vyšetření nebo rozsah laboratorního vyšetření. Je to agenda, které se teď velmi věnujeme, a to prokázat, že digitalizace zoptimalizuje české zdravotnictví tak, že nebude nic stát. To se zatím nedaří přesněji spočítat.

Existuje alespoň nějaká analýza na to, kolik peněz ubírají právě ty duplicity?

Právě že neexistuje a je to neduh, který je jen v úplně nejhrubších odhadech. 

Sjednotí se přihlašování do zdravotnických systémů, aby stačil třeba jenom jeden certifikát? Bude to součástí vlastně té krabičky?

Postupně. Na začátku určitě ne. Jsem přesvědčený o tom, že perspektivou je přihlášení lékaře přes NIA ID. Občanský průkaz se také stane identifikátorem, takže proces jde od papírové podoby přes plastovou do poloelektronické až do elektronické podoby. To by na konci mělo znamenat, že registry fungují, jak mají nebo jak chceme, kdy máte jeden centrální registr, který zároveň bude vědět, že jste lékař, a otevře se právě to rozhraní, které tam pasuje. My teď jednom budeme chtít, aby certifikáty do elektronického zdravotnictví, časová razítka, benefity a povinnosti, které se s dokumentací pojí, byly pro lékaře zdarma, protože je budeme vydávat my jako certifikační autorita pro elektronické zdravotnictví.

A na závěr kyberbezpečnost systému. Samozřejmě jsme se bavili o logování lékařů, ale co z pohledu bezpečnosti před hackerskými útoky? Ze statistik vyplývá, že napadení systému většinou umožní lidská chyba, přesto, jak je zajištěna bezpečnost celého systému?

Centrální systémy, na které jsou napojeny, mají absolutně tu nejvyšší možnou bezpečnost, jakou si umíte představit. Jsme daleko ještě i za nemocnicemi. Není to proto, že bychom tady dělali něco nestandardního, je to proto, že to pořizujeme nové, takže všechny ty systémy jsou postaveny na technologii datových center, které splňují to, co nesplňuje nemocnice. Takže tady jsou obavy v podstatě ne zbytečné, ale minimální.

Takže jedinou hrozbou je blackout.

Jasné, pak už je to všechno jedno. (smích) To nepojede nic. I čerpadlo je na elektřinu, takže nepoteče ani voda z kohoutku. Kdybych ale měl být zcela upřímný, tak nejslabším článkem bude vždycky koncová stanice samotného lékaře. Jestliže jeho stanice bude jeho prostřednictvím napojitelná do centrálních systémů, tak se nebojme toho, že by někdo prolomil národní systémy, systémy za stovky milionů korun, které mají peníze na to, aby měly nejmodernější zabezpečení pravidelně aktualizované. V malých nemocnicích, jež mají nula lidí na IT, prehistorický systém a doktora, který se bojí i mobilu, ale vstupuje do českého elektronického zdravotnictví, tam to riziko je a je to logické. 

My se budeme snažit ho chránit alespoň tím, že pokud se jeho systém bude chovat nestandardně, tak ho odpojíme a vypneme, což je taková standardní bariéra, a samozřejmě se budeme snažit tyto lékaře edukovat. Máme malý projekt zvaný Digipraxe. Letos v létě nám startuje i v praktické rovině a zapojilo se zatím 30 ambulantních lékařů, kteří se následně zapojí do systému, budou v něm pracovat, podívají se do žádanek. V rámci tohoto projektu budou pomáhat i s telemedicínou. Připravujeme také podklady, vzorovou servisní smlouvu pro ambulantní lékaře při poskytování služeb IT. Typicky kdybych chtěl mít bezpečný zdravotnický systém, tak se budu snažit najít spolehlivou firmu, která se mi o ten systém bude starat. Vytváříme vzorové materiály a sepisujeme podmínky, které by měla daná firma naplňovat.
Každopádně bez ohledu na to, co odpracuje, u konečných lékařů a personálu to může skřípat. Nastavoval jsem v ostravské fakultní nemocnici v roce 2018 informační systémy a kyberbezpečnost. V nemocnici pracuje 700 lékařů a těch historek, kdy jsme prováděli zkoušení IT bezpečnosti…

Zdroj: přednáška Bc. Petra Foltýna

Podělíte se o nějaké?

Tehdy jsme měli možnost zkoušet phishingové kampaně, nachytávali jsme doktory a viděli, jak reagují. Samotné výsledky ani nebudu zmiňovat. Ale jednou jsme zkusili, jak to vypadá, když přijde falešný ajťák. Měli jsme najaté figuranty s ode mě podepsaným dokumentem, ten zazvonil na oddělení a oznámil, že jde zkontrolovat počítač. Sestřičky v některých případech poskytly i chlebíčky, kávičku. Jednou si figurant dokonce odnesl celý počítač, protože to údajně potřeboval. Jeden ajťák zkusil, že by se potřeboval nalogovat na pana doktora, a vrchní sestra tehdy měla hesla nejen přednosty, ale i primáře, zkrátka všech. Tady je jakákoliv snaha o edukaci velmi složitá. I když možná ještě o to víc je důležitá.
Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Ministerstvo zdravotnictví ČR