Fraktury dolní části předloktí patří mezi nejčastější zlomeniny, říká traumatolog Martin Vlček. Kdy k nim nejčastěji dochází a proč se zkracuje doba fixace sádrou?

Jaké zlomeniny v oblasti předloktí a zápěstí jsou nejčastější? Koho se nejvíce týkají? Proč se osteoporóza rozvíjí častěji u žen? Jak dlouhá je rekonvalescence a proč se v posledních 10 letech doba fixace sádrou zkracuje a kontrola magnetickou rezonancí je spíše výjimkou? A máme při zlomeninách doplňovat více vápníku?

Přečtěte si v rozhovoru s úrazovým chirurgem z Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Martinem Vlčkem, Ph.D.

Podle statistik si lidé užívali léto plnými doušky. Hodně cestovali a trávili čas venku. Vnímal jste, že by letos bylo více zranění než v předchozích letech?

Úrazů je stále hodně, ale jejich spektrum se mění dle ročních období a podle činností, které mohou pacienti dělat. Zatímco v zimě se jedná spíše o pády na námraze nebo při zimních sportech, v létě je šíře činností a tím pádem úrazů mnohem větší – sporty v přírodě, cyklistika, práce na zahradách, při kterých hrozí poranění nástroji, například pilou. Klasickou letní záležitostí jsou motorkáři a jejich typické otevřené zlomeniny bérce. Lidé se též poraní během dovolených u moře. Méně závažné úrazy ponechávají na vyřešení až po návratu.

Nehrozí horší následky, když se léčba zlomeniny nebo poranění odloží?

Někdy ano, ale přijíždějící neodkládají péči na dlouho. Spíš nastávají společensky nepříjemné situace. Když někdo spadne z kola, zavolá si sanitku v jakoukoli denní nebo noční dobu, a je vše v pořádku. Ale když za vámi někdo přijede ve dvě hodiny ráno, že už ho týden bolí rameno, ale zrovna má cestu z Chorvatska, tak to vzal přes nemocnici, to již není dobrá úvaha. Obecně jsou nedělní noci nejklidnější – nikdo nic nedělá, nebaví se, chystá se do práce. V létě je ale neděle dnem návratů, pacient musí v pondělí ráno do práce a nechce se mu k lékaři na devátou ráno. Tak ještě narychlo v deset večer zajede na pohotovost, aby vyřešil zranění, která si během víkendu způsobil na chatě. Ale oddělní urgentního příjmu není určeno pro urgentní ošetření, nýbrž pro ošetření urgentních stavů.

Specializujete se na zlomeniny v oblasti dolní části předloktí. Jaká zranění jsou v této části nejčastější?

Každá zlomenina má typické příčiny, mechanismus vzniku a okolnosti, za kterých k ní dochází. Čemu se věnuji nejvíc, jsou zlomeniny dolní části vřetenní kosti, tedy nad zápěstím. Z hlediska výskytu můžeme tyto zlomeniny rozdělit do dvou skupin. První skupinou jsou mladí zdraví pacienti s normální stavbou kosti. U nich se tyto zlomeniny vyskytují sezónně, když začnou sportovat. Klasické jsou pády na kolečkových bruslích. Typický scénář: maminka s dětmi si chce zpestřit léto a více se hýbat a mimořádně vytáhne kolečkové brusle. První vyjížďka a nekoordinovaný náběr rychlosti při jízdě vede k pádu. A ke zlomenině!

I když má chrániče?

To je úplně jedno. Když nejste zkušený bruslař a stoupnete si na kolečkové brusle, stačí malý kopeček, začnete vrávorat a první, co uděláte, že dáte ruce před sebe. Upadnete na zápěstí a v té rychlosti pak vznikají nejhorší a nejtříštivější nitrokloubní zlomeniny. 

Zlomeniny v důsledku osteoporózy jsou hlavně ženskou záležitostí

Co druhá skupina pacientů se zlomeninami dolní vřetenní kosti?

Druhou skupinou jsou zlomeniny u starších pacientů s osteoporózou (metabolická kostní choroba, která se projevuje řídnutím kostní tkáně, pozn. red.), zejména u žen. U nich k těmto zlomeninám dochází kontinuálně v průběhu celého roku, první námrazy však jejich počet zvýší. Oproti předchozí skupině mají tyto zlomeniny většinou jednodušší řešení: zavřenou repozici, tedy srovnání kostních úlomků, a sádrovou fixaci. Operační řešení u nich není nutné tak často. 

Proč nastává osteoporóza častěji u žen? 

Ženy mají častěji osteoporózu v důsledku menopauzy a hormonálních změn. Téměř každá žena po menopauze má určitou míru prořídnutí kostí, a to je rizikový faktor, který vede k tomu, že zlomeniny vznikají i při nízkoenergetickém mechanismu úrazu, tzn. při běžném zakopnutí vedoucím k pádu doma nebo na ulici. V těchto případech se přihodí typicky právě zlomeniny dolní části vřetenní kosti nebo horní části stehenní kost, typicky v krčku nebo jeho nejbližším okolí. 

Existuje možnost prevence osteoporózy?

Možnost prevence existuje a spousta pacientů se o ni i zajímá. Většinou ale právě až v momentě po úrazu. Nicméně osteoporózu chirurg neléčí a pacientům doporučuji obrátit se na svého praktického lékaře. Osteoporózu lze diagnostikovat pomocí denzitometrie. Podle toho, jaký stupeň osteoporózy je shledán, nasadí se adekvátní léky. Spousta lidí ji ale podle mě neřeší. Nemám přesné statistiky, ale obecně když přijímáme pacienty a ptám se, jestli užívají léky na osteoporózu, kladně odpoví jen asi procento z nich. Přitom ji musí mít zákonitě po 50. roku života nejméně polovina žen.

Co takové ty babské rady? Může na osteoporózu nebo hojení zlomeniny pomoci vyšší příjem minerálů a kalcia?

To si laická veřejnost myslí. Mnohý pacient, který si vyslechne diagnózu a dostane sádru nebo je odeslán k operaci, se zeptá, jestli by měl jíst hodně potravin s obsahem vápníku. Ono to tak ale nefunguje. Hladina vápníku v krvi je udržována hormonálně. Neznamená tedy, že čím víc vápníku sníte, tím lépe se bude zlomenina hojit. Navíc i když máte dobrou hladinu vápníku v krvi, nezajistíte, že se vám bude ukládat do té dané kosti. Hojení zlomeniny je složitý proces ovlivněný více faktory. Zdravá a vyvážená strava je důležitá pro prospěch celého těla včetně hojení zlomenin, hladina vápníku a fosforu se musí v případě problémů ovlivňovat hormonálně. Ale pokud se pacient zajímá, jak vylepšit svou životosprávu, aby se zlomenina dobře hojila, tak pokud se jedná o kuřáka, doporučuji tento zlozvyk alespoň výrazně omezit. Bohužel často v tento moment nadšení a snaha o podporu hojení ustává. Zlomenina vás často vyvede z běžného životního rytmu, proto si myslím, že by tento náhlý zvrat mohl být dobrým impulzem pro celkové zamyšlení se a skoncování s kouřením.

Ne vždy je zlomenina tím nejstěžejnějším problémem 

Jaké jsou prvotní známky zlomeniny a co se v těle děje? Letos jsem si sama ruku zlomila a v první fázi zlomenina ani nebolela. Postupně se bolest zvyšovala, pohyb byl obtížný a chvílemi mi bylo i jakoby na omdlení.

Obecně můžeme pozorovat jisté a nejisté známky zlomeniny. Nejisté známky zahrnují bolest, rozvoj otoku, krevního výronu a omezení hybnosti. Tyto příznaky provázejí zlomeninu, ale i jiná poranění, třeba naražení nebo distorzi, tedy zvrtnutí. Pak jsou jisté známky zlomeniny – patologická hybnost, přední část předloktí se vám začne bortit, často má zápěstí bajonetovou defiguraci – zápěstí změní tvar. Při zlomenině dochází i k celkové reakci těla a ta je velká úměrně tomu, o jak závažný úraz se jedná. U těžšího úrazového šoku může mít pacient pocit na omdlení, nebo dokonce zkolabuje. To je dáno hemodynamikou (prouděním krevního oběhu, pozn. red.), tachykardií (zvýšenou srdeční činností, pozn. red.) a hypotenzí (snížením krevního tlaku, pozn. red.). To už ale nastává u velkých zlomenin, ne u zápěstí. 

Kromě zlomené kosti se často také poruší vazy a šlachy. Klasicky se u podezření na zlomeninu posílá na rentgen, při kterém se ale porušení měkkých tkání nezjistí. Jak to tedy lékaři zjistí a v kterých případech se zjišťuje poranění, či dokonce přetržení šlach?

Ve většině případů dojde vedle poranění kostních tvrdých struktur také k pohmoždění struktur měkkotkáňových. Říkáme, že jde o komplexní poranění. Třeba u zlomeniny dolní části vřetenní kosti se často současně poraní též vazy. Neříkám že vždy, ale je potřeba na to myslet. Jak říkáte, zlomeninu zjistíme snadno, ale zlomenina není vždy tím nejstěžejnějším problémem. I spousta laické veřejnosti se zklidní, když má podezření na zlomeninu, která se nakonec neprokáže. Paradoxně může ale nastat ještě horší a zdlouhavější hojení a rozcvičování, než kdyby měli zápěstí zlomené.

Jakými přístroji zjistíte poranění tvrdých i měkkých tkání?

Základní orientaci poskytne rentgen. Výpočetní tomografie (CT) ukáže obrázek v řezech. Dnes už existují 3D konstrukce, kde se můžete podívat na kost ze všech stran. Je možné i třeba jednu kost vymazat a vidět jen tu zlomenou. Kost zobrazíte do jisté míry perfektně, i když někdy i tak může být při operaci člověk překvapený, jak kost vypadá. Ne že by linie lomu vedly jinak, ale může se vám zdát, že některý fragment lze přišroubovat, ale pak zjistíte, že je to kvůli osteoporóze jen slupička. Když na ni sáhnete, drolí se vám pod rukama. U měkkých tkání je diagnostika složitější a často až neproveditelná. U větších vazů, třeba kolenních, to lze, ale například v předloktí je zobrazovacími metodami nezachytitelná membrána spojující obě jeho kosti a její roztržení může způsobovat ještě větší obtíže než zlomenina. Na diagnostiku poranění měkkých tkání máme ultrazvuk a zejména daleko přesnější magnetickou rezonanci, která ale u nás stále ještě není pro akutní případy dostupná.

V Německu údajně chirurg posílá zlomeninu na magnetickou rezonanci automaticky, u nás je to spíše ojedinělé.

Ano, byl jsem na stážích v Rakousku a Německu a tam to dělají automaticky. U nás tomu tak ještě není. Předpokládám ale, že nás čeká podobný vývoj jako u CT. Dnes už je to standardní vyšetření, ale před 15 až 20 lety byl problém udělat jedno CT za službu. Dnes je tomu tak s magnetickou rezonancí. 

Když už k natržení vazů dojde, pozná to pacient sám na sobě? V hybnosti? 

V některých případech ano, jindy ne. Klinickým vyšetřením poznáte například vykloubený loket, který vypadá hůře než zlomený. Má zcela jiný tvar, nulovou hybnost a při pokusu o pohyb klade odpor, respektive typicky pruží. Naopak roztržená předloketní membrána, o které jsem mluvil, patří mezi nejzávažnější úrazy z hlediska prognózy a rozcvičení. Přesto nemáme možnost zjistit její poranění ani zobrazovacími metodami, a často ani při operaci. Upozorní nás na to až komplikace, které způsobí v průběhu léčení. Kosti se začínají rozjíždět a zápěstí se deformuje.

Při zlomenině vřetenní kosti jsem si jako první hledala, jak dlouho budu muset mít sádru. Názory se rozcházejí, i když obecně se doba fixace zkracuje. I z důvodu, aby nedošlo například k omezení hybnosti. Zkrátila se tedy doba zasádrování v průběhu posledních 20 let?

Zkrátila. Závažnou komplikací je ztuhnutí kloubu, i proto se doba fixací omezuje. V minulosti se daleko více zlomenin léčilo konzervativně, tedy zejména sádrou, protože implantáty k operační léčbě nebyly dostupné jako dnes. Nebylo jiné východisko než nechat sádru co nejdéle, aby se zlomenina zahojila. Menším následkem byl kloub špatně hybný než viklavý. V dnešní době, pokud nelze zlomeninu léčit konzervativně, se upřednostňuje operace. 

O kolik se doba fixace zkrátila?

To nelze jednoduše říct. Rozhoduje spoustu faktorů – lokalita a charakter zlomeniny, věk, osteoporóza – a roli hraje i spolupráce pacienta. Obecně se ale délka fixace zkracuje a v zahraničí na západ od nás bývá ještě kratší. Například zlomeniny dolní části vřetenní kosti, kterým se věnuji spoustu let, dáváme do sádry na pět týdnů. A v zahraničí pouze na tři. Zmenšuje se nejen délka, ale i rozsah fixace. Pravidlo „znehybnit jeden kloub nad a jeden pod zlomeninou“ již neplatí. Například u zlomenin záprstních kostí ruky se dle moderních doporučení již neznehybňují prsty. Mnohé operace se provádějí právě za účelem zkrácení doby znehybnění končetiny. Například člunková kost v zápěstí se dříve znehybňovala sádrou na dva a půl měsíce. Dnes na takovou zlomeninu používáme drobný speciální šroubek, který ji natolik zastabilizuje, že pacient může téměř okamžitě začít ruku používat. Čím časněji je možné začít rehabilitovat, tím snadnější je návrat plného rozsahu pohybu a funkčnosti končetiny.

Pak asi právě záleží na chování pacienta – jak je opatrný, jak rehabilituje.

Následná péče je velmi důležitá, přesto rehabilitace není mnohdy okamžitě dostupná. V cizině to funguje tak, že jakmile se sundává sádra, ihned se vás ujmou na rehabilitaci. Mají tam, dalo by se říct, až modelářské dílny a vytvoří vám nasazovací ortézu na míru. Imobilizují končetinu částečně a pak přesně instruují, jak s rukou dále pracovat. U nás si pacient vloží končetinu do „trubky“ s magnetem a k fyzioterapeutovi se dostane nezřídka i až za několik týdnů. Mnoho pacientů u nás po sejmutí sádry neví, co s končetinou dělat. Buď necvičí vůbec, nebo končetinu přetěžují a za dva týdny se vrátí, že je ruka oteklá a bolí. 

V Česku je čekací doba na rehabilitaci dost dlouhá. V řádu týdnů až měsíců. Překvapilo mě, proč lékaři většinou nedávají žádanku na rehabilitaci již ve chvíli prvního ošetření zlomeniny, aby měl pacient čas se objednat hned na den, kdy mu bude sádra sundána. Většinou se dává až v den sundání sádry.

Je to tak. Osobně většinou hned po operaci jdu pacientům ukázat rentgenový snímek, objasním jim následující léčebný postup a rovnou jim vystavím žádanku na rehabilitaci. I tak spousta pacientů objednání odkládá. Po nějaké době přijdou na vytažení stehů a ptám se, na kdy mají objednanou rehabilitaci, a oni mají žádanku stále v tašce. S časným vydáním žádanky se ale daří u většiny pacientů začít rehabilitovat včas.

Je stále nejčastější sádra, nebo se používají i jiné materiály?

Pacienti se domáhají něčeho lepšího. Nic zásadně komfortnějšího ale není. Náhražkou jsou plastové fixace. V reklamách se pacienti dočítají, že plastové fixace mohou zmoknout a můžou se s nimi koupat. Jenže takzvaný „sádrový fixační obvaz“ netvoří pouze sádra. Skládá se i z dalších vrstev, jako je vata a obvazy. Ten plast nahrazuje jen vrstvu sádrovou. Navíc je ostřejší a na některých místech dře kůži. Myslím, že je správné, že od jejich hrazení pojišťovna ustoupila. Samostatnou kapitolou jsou ortézy, pacienti se jich často domáhají. Na některé zlomeniny jsou vhodné, na jiné ne. Například na zlomeniny dolní části vřetenní kosti sádru nahradit nemohou, ale doporučuji je zde pacientům po sejmutí sádry k doléčení. 

Sádra má stále pro léčbu zlomenin nejlepší vlastnosti, její stěžejní nevýhodou je velká hmotnost, která pacienty často obtěžuje. Někteří se z tohoto důvodu domáhají operace. Obecným trendem dnešní doby je co nejvíce zlomenin řešit operačně. Je ale nutné si uvědomit, že konzervativní terapie, tedy neoperační léčba, má stále své opodstatnění a pro velkou část zlomenin je ideálním řešením.  

V jakých situacích se k operacím přistupuje. Jaké implantáty se osvědčily? Jak rychle se hojí samotná kost a pak okolní tkáně? A která z rehabilitací je nejúčinnější, aby následky zranění byly co nejmenší? A budeme na letištích po operaci „pípat“? Přečtěte si v druhé části rozhovoru s traumatologem Martinem Vlčkem.

Autor: Pavlína Zítková

Foto: užito se souhlasem MUDr. Martina Vlčka