Co stojí za předčasnými porody a lze jim předcházet?

„Předčasný porod je závažnou situací, ale v České republice jsme na tom stále lépe než ostatní vyspělé země v Evropě. V současnosti máme zhruba 6,6 % předčasných porodů, čímž se nacházíme pod mediánem Evropské unie,“ upřesnil na 3. kongresu neziskové organizace Nedoklubko vedoucí lékař Perinatologického centra z Kliniky gynekologie, porodnictví a neonatologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze doc. MUDr. Michal Koucký, Ph.D.

Proč vlastně k předčasným porodům dochází?

Úspěšné těhotenství závisí na mnoha faktorech. Podstatným faktorem je podle docenta Koutského imunita, a to nejen ta systémová, ale také lokální v interakci s budoucím miminkem. Důležitý je také hormonální systém ženy, její zdravotní stav a mikrobiom. Je sice liché si myslet, že pobíráním probiotik si zlepšíme prognózu, ale kvůli změnám stravovacích návyků je to hluboce zakořeněný problém a není vůbec jednoduché ho ovlivnit. Zásadní a čím dál více zmapovanou roli hraje také otec. 

„Dobré je ptát se po výskytu komplikací těhotenství v rodině – může tam být genetická dispozice pro vrozenou poruchu imunity. Samozřejmě i případné chronické nemoci je dobré mít stabilizované,“ dodává Koucký s tím, že těhotenství je vhodné plánovat.

A to nejen z hlediska užívání vitaminů, které prokazatelně zlepšují prodloužení těhotenství. „Tři čtvrtiny evropské populace jsou hluboce pod úrovní potřebných hladin vitaminu D (nejen severské země, ale i ty kolem Středozemního moře). Suplementace kyselinou listovou a vitaminem D má v době plánování těhotenství smysl. Stále větší roli vedle toho hraje ale i zmíněná imunita. Platí, že ženy, které už za sebou mají vlastní anamnézu nepříznivých výstupů těhotenství, by měly podstoupit vyšetření reprodukčním imunologem,“ vysvětlil docent Koucký. 

Fotografie: doc. MUDr. Michal Koucký, Ph.D. (zdroj: Nedoklubko)

Je možná primární prevence předčasného porodu?

Jak podotkl docent Koucký, primární prevence předčasného porodu zatím možná není, ale blýská se na lepší časy. Sice máme možnost mapovat riziko spontánního předčasného porodu pomocí cytometrie, ale to je stále velmi málo.

„Zatím bohužel umíme nabídnout pomoc jen lidem, kteří už za sebou nějakou chybu mají. Ženy, které už mají detekovanou poruchu imunity, mají vícenásobně vyšší riziko opakování komplikací. V následné graviditě se může zajistit vaginálně progesteron, to ale stále nemusí být dostačující. Zlepšit by to mohla reprodukční imunologie a naše snahy jsou zamířeny nejen k imunitě, ale i do prvních trimestrů a do budoucna do oblasti předpočetí,“ domnívá se docent Michal Koucký.

Jedním takovým důležitým poznatkem je to, že dutina dělohy pravděpodobně není sterilní orgán, a je tak neustále během lidského života a pravděpodobně v průběhu těhotenství modifikována. 

„Jestliže interakce mezi všemi důležitými subjekty proběhne správně, tak je nastavena maternofetální tolerance (klíčový imunitní mechanismus, který brání imunitnímu systému matky v odmítnutí plodu, který je geneticky cizí, pozn. red.), a dnes už bezpečně víme, že všechny nepříznivé výstupy těhotenství jsou selháním maternofetální tolerance,“ vysvětluje vedoucí lékař Perinatologického centra.

Významnou roli přitom hrají tzv. T regulační lymfocyty, které už podle objevu lékaře Šimona Sakagučiho (získal za něj Nobelu cenu) jsou absolutně nezbytné pro kontrolu úspěšného těhotenství. Jakékoliv jejich snížení lze považovat na možný „předobraz“ neúspěšného vývoje těhotenství. 

Tým docenta Kouckého v malé pilotní studii jako první tento fakt potvrdil. Program se zaměřil na mapování počtu klíčových T regulačních lymfocytů u žen v 10. až 12. týdnu těhotenství. Z celkového počtu 43 žen porodilo sedm spontánním předčasným porodem a 36 ne. Z grafu 1 lze vidět, že u všech žen, které porodily předčasně, byly jasně detekovatelné změny v imunitě v 10. až 12. týdnu těhotenství ve smyslu snížení hodnot T regulačních lymfocytů. 

Graf 1: Prvotrimestrální počty T regulačních lymfocytů (10.–12. týden), následný předčasný porod (ne/ano), studie Reduced number of regulatory T cells in maternal circulation precede idiopathic sponateous preterm labor in a subset of patients.

„Teď už navazujeme další studií, která čítá bezmála 100 žen, a čekáme, jak to dopadne. Už první soubor ale ukázal, že má smysl zabývat se posazením predikce předčasného porodu již v prvním trimestru,“ upozornil docent Koucký.

Screening v prvním trimestru těhotenství a upozaděná preeklampsie

Jedním ze zcela zásadních vyšetření v těhotenství je prvotrimestrální screening. Dokáže nejen zpřesnit dataci těhotenství, ale také podat podrobnou morfologii plodu, díky čemuž mohou lékaři vyloučit už naprostou většinu vážných strukturních vad. Screening dokáže také určit četnost těhotenství a chorionicity (počet placent u vícečetného těhotenství, pozn. red.) a samozřejmě je možný genetický screening rizika Downova syndromu a jiných genetických mutací.

Dokonce je možný i screening preeklampsie. Jak ale upozornila MUDr. Hana Belošovičová, Ph.D., z Centra fetální medicíny a ultrazvukové diagnostiky z Kliniky gynekologie, porodnictví a neonatologie 1. LF UK a VFN v Praze, v České republice stále není plošně prováděn, a přitom je preeklampsie jednou z velmi častých příčin předčasného porodu.

Fotografie: MUDr. Hana Belošovičová, Ph.D. (zdroj. Nedoklubko)

Preeklampsie je multisystémové onemocnění vznikající po 20. týdnu těhotenství. Charakterizuje ji vysoký krevní tlak kombinovaný s nějakou orgánovou poruchou, přičemž nejčastější z nich je porucha funkce ledvin, dále to může být porucha funkce jater, centrálního nervového systému nebo funkce placenty jakožto těhotenského orgánu. Týká se asi 3 % jednočetných a 10 % vícečetných těhotenství.

Screening preeklampsie obsahuje čtyři hlavní testy (quadruple test), aby měl tu nejvyšší senzitivitu a specificitu – odebrání anamnézy, odběr krve na stanovení placentálního růstového faktoru, správné změření tlaku těhotné a ultrazvukové změření pulzatilního indexu uterinních arterií.

„Všechna tato vyšetření jsou jednoduchá a u nás velmi dobře dostupná. Pokud test proběhne tímto způsobem, jsme schopni zachytit 90 % žen, u kterých by se rozvinula preeklampsie před 34. týdnem těhotenství. Zároveň na tento screening navazuje velmi efektivní prevence v podobě studie ASPRE,“ uvedla na kongresu Nedoklubka MUDr. Hana Belošovičová.

ASPRE byla dvojitě zaslepená perspektivní studie, kdy mezi ženy s vysokým rizikem preeklampsie bylo rozděleno randomizované placebo a 150 mg aspirinu. Tato studie prokázala, že samotný aspirin sníží pravděpodobnost preeklampsie před třicátým druhým týdnem těhotenství o 90 %. 

Novorozenci, jejichž maminky dostaly placebo, se rodili významně dříve než novorozenci maminek, které braly aspirin, protože u nich se preeklampsie rozvinula až v pozdější fázi těhotenství. Včasné nasazení léčby má vliv také na kumulativní počet dnů pobytu na jednotce intenzivní péče, což znázorňuje graf 2, kdy modrá křivka znázorňuje novorozence narozené maminkám beroucím placebo a červená křivka novorozence maminek užívajících aspirin.

Graf 2: Porovnání žen se zjištěným rizikem, které dostaly placebo (modrá křivka) a 150 mg aspirinu (červená křivka), a délka pobytu novorozence na jednotce intenzivní péče / zdroj: D. Wright, D. L. Rolnik, A. Syngelaki et al. Effect of aspirin on length of stay in the neonatal intensive care unit. Am J Obstat Gynecol.

„Jsme tedy schopni zachytit 90 % pacientek s rizikem preeklampsie, dát jim jednoduchou, levnou a bezpečnou prevenci a snížit výskyt preeklampsie o 80 %. Jenže to neděláme,“ povzdychla si paní doktorka Belošovičová. 

Proč tomu tak je? Hlavní je nejspíše malá podpora z vyšších míst. „Máme velmi efektivní screening preeklampsie? Máme na něj velmi efektivní navazující prevenci v podmínkách České republiky. Máme přístrojové vybavení, ultrazvuky, tonometrii, laboratoře, máme lidi, kteří to můžou obsluhovat a provádět, ale ten screening není plošný. A není plošný, protože není v doporučených postupech České gynekologicko-porodnické společnosti. Není definován jako povinně nabízené vyšetření v těhotenství a není vůbec definováno, kdo a jak ho má provádět, takže ho vlastně může dělat kdokoli bez jakékoli kontroly,“ varovala MUDr. Belošovičová.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Nedoklubko