Mladí doktoři se nechtějí bavit s pacientem. Více než dětská chirurgie táhne patologie

Pediatrické obory netáhnou. Podle primáře Dětské chirurgie a traumatologie Fakultní nemocnice Bulovka MUDr. Karla Harvánka mají jeden společný rys, který vyvolává strach v začínajících doktorech – každý neúspěch u dětského pacienta je hodnocen daleko ostřeji a závažněji než u dospělého. 

Kam tedy podle něj mladí lékaři směřují? Jaké úrazy řeší na oddělení nejčastěji? Jak pozná maminka, že u dítěte nastala náhlá příhoda břišní? A proč ho trápí neukázněnost některých rodičů?

Dočetla jsem se, že vedle medicíny občas hrajete se svojí kapelou Zuby času. Stále se setkáváte?

Máme uměleckou krizi. (smích) A nemáme zkušebnu.

Vaše maminka byla lékařka a tatínek operní pěvec v Plzni. Proč jste se rozhodl zrovna pro lékařství?

S bráchou jsme to měli rozdělené. Já jsem šel na medicínu a brácha na konzervatoř a byl i úspěšnější než otec, protože se stal sólistou opery Národního divadla. Mně se medicína líbila. Máma působila jako infekcionistka a tento obor zajímal i mě tím, jak byl rozmanitý. Hlavně při epidemiologickém pátrání to je někdy detektivka. 

Musí to být fascinující, ale stejně jste se nakonec rozhodl pro dětskou chirurgii. Proč?

Často jsem si sám někde něco jako dítě zlomil, potloukl, tak jsem byl na Bulovce častým pacientem, protože tu pracovala máma. A když jsem studoval medicínu, po druháku jsme mohli někam nastoupit jako zdravotní sestra. To mě zajímalo postupovat hezky od sanitáře nahoru. Oddělení dětské chirurgie mi máma doporučila, tak jsem začal v rámci studia docházet na noční a odpolední služby. Pak už jsem se optal tehdejšího pana primáře, jestli mě vezme, a on souhlasil.

Na webu se u vašeho jména píše, že operujete spíše už jen složitější operace. Jaká operace pro vás byla nejsložitější?

To nejde přesně říct. Jsou operace, které jsou technicky náročné. Jako příklad si dovolím zmínit operaci pro Hirschsprungovu chorobu (vrozená vada, která je charakterizována absencí určitých nervových gangliových buněk v segmentu střeva; tato absence způsobuje, že svaly ve střevech ztrácejí schopnost pohybovat stolicí střevem, pozn. red.). To jsou složité resekční výkony. Pak jsou operace, které vlastně technicky tak složité nejsou, ale přitom se jedná o poměrně adrenalinovou záležitost. Řeč je o úrazech břicha, když navíc nastane vnitrobřišní krvácení. Tento stav nás donutí břicho dítěte revidovat a to je adrenalin. Když se ta trhlina (např. na slezině nebo játrech) najde, následné ošetření už nebývá tak složité.

Denní chleba chirurga: náhlá příhoda břišní 

Když jsem se dívala na výčet, na co se vaše oddělení specializuje, tak patří břišní příhody mezi nejčastější?

Náhlé příhody břišní, a to platí i pro dospělou chirurgii, jsou denním chlebem každého chirurga. Mezi nejčastější diagnózy patří apendicitida (zánět červovitého přívěsku slepého střeva neboli lidově zánět slepého střeva, pozn. red.).

Podílel jste se v roce 2019 na studii ileokolické invaginace (onemocnění, které patří mezi závažné náhlé příhody břišní v kojeneckém a batolecím věku; jedná se o stav, kdy se část střeva teleskopicky zasune do sousedícího úseku střeva). Zkoumali jste na větším vzorku dětí, která léčebná terapie je nejúčinnější. Lze určit příčinu, proč se to dětem stává?

Nelze. Existují určité faktory, například infekt horních cest dýchacích, kvůli kterým dojde ke zvětšení uzlin kdekoliv na těle, například na krku. Stejně tak se může zvětšit uzlina v oblasti břicha, respektive závěsu střevního, a ta může být jednou z příčin podporující vznik ileokolické invaginace.

Podle studie je nejúčinnější operace v celkové anestezii. Kdy volit jinou variantu léčby?

Pokud je anamnéza krátká – to je důležitý faktor – tak se pokoušíme o takzvanou hydrostatickou dezinvaginaci, což je provedení nálevu a masáže bříška pod rentgenem v celkové anestezii. Díky tomu vidíme, jak to tu invaginaci takzvaně reponuje (napravit, vrátit do původní polohy, pozn. red.). Když se jedná o zastaralou invaginaci starší 12 hodin, pak už je nutná operace.

To není moc času, aby maminka dítěte rychle zareagovala. Jaké jsou prvotní příznaky?

Typické jsou takzvané intervalové bolesti, které se objevují i u starších dětí, ale většinou jsou u batolat nebo předškoláků. Dítě si hraje a z úplného zdraví dostane křeč do břicha, která ho položí. Dítě kope nohama a vypadá to, jako by se vztekalo. Záhy bolest ustoupí a dítě pokračuje ve hře. A takto se to opakuje a intervaly se zkracují. Zmínila jste, že doba na jednání je krátká. Invaginace je náhlá příhoda břišní, a to vyžaduje rychlou reakci, protože jde o vážnou věc.

Děti ztratily pohybovou šikovnost

Na jaře a začátkem léta došlo podle ohlasů z nemocnic k nárůstu úrazů dětí. Jakou máte situaci na dětské chirurgii teď? 

Na jaře proběhl opravdu dramatický vzrůst počtu úrazů. Konec léta už byl klidnější. Kupodivu se nekonalo klasické září, které bývá pro nás hodně dramatické, protože se děti vrací do škol. Naopak říjen a listopad jsou výživné. Včera (rozhovor proběhl 5. listopadu 2021) jsem ve službě musel ohlásit plné oddělení.

Čím to podle vás může být?

To se nedá obecně říct. V posledních čtrnácti dnech jsme zaznamenali nárůst pokročilých apendicitid, což myslím trošku souvisí s probíhající epidemií infekcí horních cest dýchacích.

Stojí za tím podle vás kvůli covidu snížená imunita dětí po uzavřeném jaru a menší kolektivizace?

Tento stav nelze vztáhnout jen k roku 2021. Podobnou situaci vidíme víceméně každý rok. Během podzimního období běžně probíhají chřipková onemocnění nebo katary horních cest dýchacích, což jde ruku v ruce s nárůstem počtu apendicitid.

Každé období má něco. Z hlediska zlomenin, děti provozují čím dál více adrenalinové sporty. V létě jsou zase na paškálu trampolíny. Vidíte v posledním roce, kdy se děti zdržovaly více doma, že by přibylo závažnějších případů?

Tento nárůst počtu zlomenin, které jsme museli operovat, jsme viděli na jaře po ukončení lockdownu. A velmi pravděpodobně to souviselo s tím, že děti byly doma. Nemohly provádět běžné aktivity a ztratily takovou tu pohybovou šikovnost. Když srovnám dobu, kdy jsem začínal před čtyřiceti a něco lety, a teď, jsou děti obecně méně šikovné. Nemají takovou tu přirozenou gymnastickou průpravu. Pak když se pustí do adrenalinových sportů, moderní je třeba parkour, a to dítě nemá pohybové schopnosti, nemá natrénováno, neumí pořádně kopnout a skočit, tak se natluče a pak jen záleží, jak upadne a jak moc.

Co by pomohlo jako „prevence“? Více pohybu?

Prevence je o celé společnosti. Ne všechny děti mají možnost být v Sokole nebo kroužcích. Navíc některé sporty jsou velmi specializované a zapomíná se na obecnou gymnastickou průpravu. Vy jste jmenovala trampolíny – ty jsou obecně pro každého dětského chirurga v Česku jako červený hadr na býka. Trampolíny jsou cenově celkem dostupné, takže stojí skoro na každé zahradě. Chyba ale není v samotných trampolínách, ale chybuje se v tom, že se pustí pět dětí na jednu trampolínu, a ve chvíli, kdy nastane rozdíl hmotnosti mezi dětmi s patnácti dvaceti kily, tak ty lehčí děti jsou v podstatě rozházené a nekoordinovaně padají na sebe. Zlomeniny pak bývají závažné a musí se operovat.

Trápí nás neukázněnost některých rodičů

V poslední době zaznívají ohlasy ze strany lékařů o zvyšující se agresivitě pacientů, zejména rodičů od menších pacientů. Máte podobnou zkušenost?

Je to problém. My máme dosud stanovené návštěvní hodiny, kdy umožňujeme návštěvy rodičů i na jednotce intenzivní péče. Rodiče ve chvíli, kdy se jedná o akutní příjem, mají priority nastavené někdy jinak a není tak důležité, jestli se bude nebo nebude operovat, ale jestli mohou zůstat v neustálém kontaktu s dítětem. Problém nastává i v tom, že rodiče nejsou podle našich zkušeností moc ukáznění. Dítě je například po vnitrobřišní operaci, potřebuje dodržovat nějakou dietu a rodiče mu přinesou hamburger z jednoho řetězce nebo jinou pochutinu.

To se pak těžko léčí...

Další příklad je, že řada rodičů nebo rodin se rozhodne provést návštěvu v počtu čtyř pěti osob. Už není okolo dítěte na pokoji místo. V civilních šatech si běžně sedají na postel. A když nastane konec návštěvní doby, nechtějí pokoj opustit a operují s různými právními předpisy, které jsou v kolizi s provozním řádem. Chápu, že chtějí trávit čas se svým dítětem, ale na pokoji většinou leží více dětí a tito rodiče pak svojí návštěvou mohou rušit právě ty ostatní děti. Ne často, ale stává se také, že dítě je před operací, má premedikaci a rodiče mu dají napít.

Což pak může ovlivnit i operační zákrok.

Ano, když o tom nebude vědět ošetřující personál a zahájí se narkóza, dítě si může zazvracet, protože má plný žaludek, a může zaspirovat (hmotu nasát a začít se dusit, pozn. red.). V tu chvíli je neštěstí na světě. Čili my bychom se ještě volnějšímu režimu nebránili, kdybychom věděli, že rodiče budou dodržovat, co mají. Ale oni to obcházejí.

Chyba u dítěte se neodpouští

Na trhu je hodně málo pediatrů. Jak se to dotýká vás jako dětských chirurgů?

Je tu málo dětských chirurgů. Řeknu nepřesná čísla, ale členů České pediatricko-chirurgické společnosti v České republice, což tak odpovídá počtu atestovaných českých chirurgů, je zhruba sto. V celé České republice! Proto se my dětští chirurgové známe. Známe se i se slovenskými kolegy a je nás málo. Na Bulovce to cítíme na vlastní kůži každý den. Je velmi složité už jen obsadit ústavní pohotovostní službu.

V čem vidíte hlavní problém?

Pediatrické obory obecně jsou méně atraktivní. Já sám jsem z pediatrické fakulty, což je dnes 2. lékařská fakulta, takže mám zkušenosti s pediatrií. Dětské obory mají společný rys, který vyvolává strach v začínajících doktorech – každý neúspěch u dětského pacienta je hodnocen daleko ostřeji a závažněji než u dospělého. Taková ta psychická odpovědnost je větší.

To chápu, že může být náročné. A ještě něco?

Tento obor je neatraktivní také proto, že má svá úskalí. Když přijde dospělý pacient k jakémukoli doktorovi, řekne své obtíže. Když přijde dětský pacient, ten většinou neřekne nic. Pak hrozí nebezpečí v tom, že maminky v dobré víře modifikují anamnézu a někdy je velmi obtížné se dopátrat skutečné pravdy.

Pozorujete trendy, že by některé obory medicíny naopak zaznamenaly vyšší zájem?

Co s kolegy lékaři pozorujeme, že obecně studenti medicíny mají v posledních pěti letech méně zájem o klinické obory, ale jdou do paraklinických oborů.

Co to přesně znamená?

Mezi paraklinické obory patří třeba laboratoře, hematologie, biochemie, mikrobiologie. Obor patologie bylo dříve velmi obtížné obsadit a dnes je o něj velký zájem. Začínající lékaři chodí hodně na rentgen. Zájem o kliniku klesá a souvisí to s problematikou celé společnosti. Mladí doktoři se nechtějí bavit s pacientem. Musím říct, že mě to osobně překvapuje. Když jsem studoval, tak první tři roky jsou skoro pro každého medika těžké. Musíte se naučit hodně pojmů a vše si namemorovat. Když jsme ale začali mít klinické obory, teprve v té chvíli jsem se do medicíny zamiloval. Člověk má pocit, že se blíží léčení. Teď to vypadá, že je to naopak.

Proč si myslíte, že je takový zájem o patologii?

Nevím. Tento lékařský obor je poměrně obtížný, protože předpokládá hodně znalostí a zkušeností. Na druhou stranu pravda, je zde jedna jistota – s pacientem si nemusíte povídat.

Neodrazuje hodně pediatrických lékařů i dlouhá příprava na atestaci? Byl byste pro její zkrácení?

Ona je dlouhá. Když jsem atestoval, tak jsem také musel čekat od první atestace do atestace z dětské chirurgie šest let. 

Pavlína Zítková

Foto: UnSplash

MUDr. Karel Harvánek, Primář dětské chirurgie a traumatologie ve Fakultní nemocnici Na Bulovce