Lékaři a papírování. Co nejvíce zdržuje a jaké jsou největší problémy při uzavírání smluv s pojišťovnami?

Nedávno jsme psali článek o přílišné administrativě ve stomatologii. Je jí tak moc, že lékaři už ani nepřijímají nové pacienty (celý článek si přečtěte ZDE).  
 

Administrativa pro lékaře představuje velkou časovou zátěž obecně, nejen ve stomatologii. Jedním z důvodů je mj. kontinuální provádění změn, vycházejících od Ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven. Změny se týkají nových kódů, úhradové vyhlášky i nových pravidel v rámci organizačních opatření. Nejen tyto změny musí lékaři reflektovat směrem k pojišťovnám v rámci vykazování poskytnuté zdravotní služby pacientům. Ne všechny výkony ale z důvodu chybného vykázání pojišťovny proplatí.

„Mezi ty nejčastější chyby patří poskytování péče, pro kterou nemá poskytovatel zdravotní péče uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou nebo poskytování a vykázání k úhradě služby mimo rozsah smlouvy, např. poskytnutí péče mimo smluvenou oblast, mimo dny, kdy jsou nasmlouvané ordinační hodiny, poskytnutí péče pracovníkem, který není uveden ve smlouvě, popř. nenasmlouvaným přístrojem či technickým vybavením,” přibližuje Radka Bauerová, vedoucí smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami ze společnosti STROFIOS a.s.

Nesnadná cesta k uzavření smlouvy

Zdravotní péče placená z veřejného zdravotního pojištění se zpravidla odvíjí od uzavření smluvního vztahu poskytovatele zdravotních služeb s pojišťovnami. Cesta k uzavření smluvních vztahů ale pro lékaře není vždy snadná. Důvody mohou být různé, od těch procesních až po ty zákonné.  Zdravotní pojišťovny mají ze zákona povinnost zajistit místní a časovou dostupnost zdravotní péče pro své pojištěnce, zároveň ale také musí zacházet hospodárně s penězi poplatníků.

Pro uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou je třeba nejprve projít výběrovým řízením krajského úřadu s doporučujícím stanoviskem, teprve potom lze vůbec pojišťovny žádat o uzavření smluvního vztahu. 

„Pro pojišťovny je efektivnější mít v jednom místě poskytovatele zdravotních služeb s více navazujícími odbornostmi, než je mít roztroušené po regionu a nutit pacienty cestovat za každým vyšetřením jinam. Proto se může stát, že i když mají lékaři dobrý záměr, nemusí k nasmlouvání dojít,” vysvětluje Radka Bauerová.

Pojďme si představit pět nejčastějších překážek k uzavření smlouvy lékařů se zdravotními pojišťovnami:

• Ze strany zdravotních pojišťoven je to často dostatečná zdravotní péče v dané oblasti.
• Chybějící výběrové řízení. „Poskytovatel nedodá pojišťovně doporučující stanovisko z výběrového řízení, protože ho třeba nemá nebo ho ztratí,“ říká Bauerová.
• Lékař předloží neaktualizované rozhodnutí o oprávnění k poskytování zdravotních služeb.
• Nedostatečné personální zabezpečení – Co tím myslíme? Poskytovatel například žádá o novou odbornost, ale chce provozovat jednu ambulanci jen 3 dny v týdnu. Pojišťovna by ale uvítala třeba dvě ordinace běžící 5 dní v týdnu.
• Jedna z dalších překážek nastává v případě nasmlouvání konkrétních výkonů. Nositel výkonu nemá oprávnění k vykazování daného výkonu, nebo chtějí nasmlouvat výkony, ke kterým nemají správný přístroj, nebo žádají o výkony, které nejsou pro jejich odbornost.

Důležité oboustranné pochopení

Situace ale není mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami černobílá. Jak poskytovatelé, tak i pojišťovny, se musí pohybovat v mezích platných zákonů, a protože v praxi dochází k mnohým záludnostem, je důležité oboustranné pochopení.

„V rámci mezilidských vztahů si vycházíme vstříc. Pojišťovny nejvíce oceňují, že se bavíme konstruktivně a zbytečně na ně nikdo nekřičíme do telefonu a nedomáháme se věcí, které i při nejlepší vůli referentky v pojišťovnách zajistit nemohou,” doplňuje Bauerová. 

Právě nedostatečná vzájemná komunikace bývá často příčinou, proč nakonec dochází k nahromadění administrativy. Zvlášť, když ještě dojde k mimořádným událostem jako je covid či konflikt na Ukrajině, kdy se změny ve způsobu úhrad ještě více prohlubují. 

Klíčem k ulehčení administrativy tak je především včasná příprava na chystané změny. „Zpravidla se administrativa řeší na poslední chvíli těsně před vydáním nařízení nebo legislativní změny, pak vše trvá mnohem déle, z důvodu spěchu se dostávají do slepých uliček. Lékaři nemají čas problematiku promyslet a navázat na ostatní procesy – vidí pak tlak narůstající administrativy a povinností mnohem více,“ říká Bauerová ze společnosti STROFIOS a.s.

Konkrétně při komunikaci s lékaři se lidé z firmy STROFIOS, která se budováním vztahů s pojišťovnami i agendě výkazů úhrad za zdravotnická zařízení věnuje přes 10 let, setkává s odmítáním se o administrativu starat nebo se o ní zajímat. „Obvyklé úsloví „Jsme tady od toho, abychom léčili a ne papírovali“ už moc neplatí. Bohužel doba jde dál a nezbývá, než se přizpůsobit.“

Na závěr tedy zbývá jen doporučení, že pokud není v kapacitě lékařů se plně věnovat svému oboru a vzdělávání v něm a současně se starat o management věcí s odbornou praxí spojených, pak se opravdu nabízí ve větší míře využívat toho, že se to postará někdo, kdo problematice rozumí.

„Což můžou být externí expertní firmy, nebo praktičtí lékaři také mají třeba na administrativu spojenou s provozováním školence na pracovišti možnost využít přes poskytovatele primární péče odbornou pomoc, která to vyřídí za ně,“ uzavírá Bauerová.

Radka Bauerová (zdroj: STROFIOS a.s.) 
 

Autor: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock