Internisté varují: Naše oddělení už selhávají, ohrožuje to pacienty

Interní medicína neboli vnitřní lékařství je jeden ze základních medicínských oborů. Internista není chirurg, ale zabývá se z definice především (nejen) léčbou vnitřních orgánů. Internisté jsou tzv. lékaři druhého kontaktu. Zpravidla k nim pacient přichází, anebo by měl, na doporučení svého praktického lékaře. 

Zatímco praktik ovládá širší spektrum výkonů, internista už je větším specialistou a disponuje detailnějšími znalostmi v konkrétním oboru. Pokud pacientovi nestačí ambulantní péče internisty, převezme ho do péče interna v nemocnici.

Internisté: Děláme práci za jiné

Tak nějak by alespoň měl vypadat ideální vyvážený stav celého zdravotního systému. Ideální z hlediska funkčnosti i ekonomiky. Jak ale upozorňují sami internisté, k ideálu má praxe daleko. \""Interní oddělení jsou stále více zneužívána a přetěžována a nucena nahrazovat selhávající segmenty péče,\"" napsali internisté v otevřeném dopise ministru zdravotnictví.

Jejich prohlášení je velmi ostré a popisuje realitu, jaké musí internisté neustále čelit: \""Za současných podmínek již nejsme schopni garantovat úroveň péče, musíme odmítat hospitalizaci pacientů, kteří by jinak měli být spíše přijati, předčasně propouštět ne zcela doléčené a stabilizované nemocné a tak stále více riskovat zdraví spoluobčanů a vlastní bezúhonnost, protože se množí, někdy i oprávněné stížnosti a trestní oznámení nespokojených pacientů.\""

\""Tuto situaci nelze dále tolerovat a jasně deklarujeme, že předáváme zodpovědnost za zdraví našich pacientů na MZ ČR a další státní orgány,\"" uvádí ve svém dopise z letošního června Česká internistická společnost.

Zpoplatnit záchranku?

Situace v oboru interní medicíny se však doposud nijak nezměnila. A to i přesto, že lékaři navrhují i konkrétní kroky, které by mohly přinést kýžené řešení přetížených interen a internistů. Některé z nich míří do vlastních řad - například výzva obnovit funkčnost lékařské pohotovostní služby. 

Jiné výzvy - poměrně kontroverzní, ale zároveň dokazující vážnost situace ve zdravotnictví - například navrhují \""zvážit zpoplatnění\"" výjezdu záchranářů, aby sanitky nebyly zneužívány jako taxislužba zdarma. Internisté navrhují částku kolem tří stovek korun. V neposlední řadě požadují i snížení přebujelé administrativy, která bere čas na skutečnou péči o pacienty. \""To co dnes zabírá papírová práce je zcela nepředstavitelné,\"" uvádí se v provolání internistů.

David Garkisch

Foto: Wikimedia Commons, Městská nemocnice Ostrava

Níže následuje celé znění dopisu České internistické společnosti, které podepsaly přes tři desítky lékařů jménem všech českých internistů:

JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA
Ministr zdravotnictví ČR

Otevřený dopis - INTERNÍ ODDĚLENÍ NEMOCNIC JIŽ FUNGUJÍ V KRIZOVÉM REŽIMU

Vážený pane ministře,
Vážené dámy,
Vážení pánové,

interna a interní oddělení jsou páteří českého zdravotnictví stejně jako ve většině zemí světa. A jsou to právě interní, chirurgická, gynekologicko-porodnická oddělení, na kterých leží největší tíha nepřetržité akutní lůžkové péče o nemocné 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Samozřejmě nechceme vůbec podceňovat význam dalších oborů, bez kterých by nebylo možné poskytovat kvalitní péči a se kterými musíme úzce spolupracovat. Ale právě s ohledem na úlohu interny, se kritická situace na interních odděleních velmi rychle odrazí v celém českém zdravotním systému.

Jistě, v naší zemí je někdo za fungování zdravotnictví zodpovědný a řešení není úkolem odborných společností. Přesto jako jedna z největších odborných společností považujeme za nezbytné upozornit na vážnost situace, kterou se pokusíme popsat a posléze navrhnout řešení.

1. Personální krize na všech úrovních zdravotnických pracovníků vede v důsledku k omezení lůžkové kapacity a lůžkové péče 

a) Chybějí kvalifikovaní lékaři, protože po dosažení kvalifikace, která jim umožňuje pracovat samostatně v soukromé ambulanci,z interních oddělení odcházejí. K pokrytí služeb se tedy dramaticky porušuje nebo různě obchází Zákoník práce. To se tiše toleruje i ze strany kontrolních institucí, protože jinak by nemocnice zkolabovaly ihned.

b) V důsledku dlouhodobého a prohlubujícího se nedostatku sester je lůžková kapacita v nemocnicích významně omezena, protože nemá kdo pacienty ošetřovat. Platí to zvláště na interním oddělení, kde je práce z nejnáročnějších. Mnohá lůžková oddělení jsou „dočasně“ uzavírána.

c) Kvůli chybění personálu a navíc i nedostatečnému odsunu z akutních lůžek na lůžka následné péče, vzniká problém nedostatku lůžek.

2. Nefungující LPS

Praktičtí a ambulantní lékaři nemají potřebu a nechtějí sloužit LPS, takže se síť pohotovostních služeb v terénu v nočních hodinách a o svátcích zcela rozpadla a pacienti přicházej pak rovnou bez předchozího doporučení lékařem do nemocnic. Lékaři nemocničních oddělení jsou však vázání při odmítnutí pacienta pořízením rozsáhlé dokumentace a s tím je spojeno mnohem více administrativy, než na LPS. Vyšetření pacientů přicházejících „jako na LPS“ významně ohrožuje vážně nemocné, jak na příjmových ambulancích, tak na lůžkovém oddělení, protože lékaři jsou vytížení záplavou pacientů.

3. ZZS

ZZS se potom stává druhou „možností“, která nahrazuje LPS. Současně často představuje „taxi zdarma“. Praxe ZZS (zejména výjezdy bez lékaře) je nesprávná, ale jistě zcela v souladu s regulemi. Všichni mají spočítáno, kolik chybí lékařů a proč lékař ZZS nemůže vyšetřit každého. S tím, že záchranář nemůže nechat pacienta doma, musíme samozřejmě souhlasit. Na druhé straně nízkoprahový příjem na interním oddělení v nemocnici nemá kapacitu, aby všechny nemocné komplexně vyšetřil.

4. Váznoucí spolupráce s dalšími obory

a) Další lůžková oddělení v nemocnici, trpící také nedostatkem sester a tedy lůžkové kapacity, odesílá na interní oddělení řadu pacientů se základním onemocněním své specializace, pokud je stav komplikován ještě klasickou interní komorbiditou. Lékaři těchto oddělení se cítí nekompetentní tyto nemocné ošetřovat a žádají hospitalizaci pacienta opět na interním oddělení.

b) Interní ambulance (případně interní příjem) je zavalena pacienty a lékař řeší logistiku, všude jej odmítají, protože mohou, ale on pacienta na ulici vyhodit nemůže. Je třeba zapojit do zodpovědnosti kolegy ze spolupracujících oborů. V případě, že internista na příjmové ambulanci rozhodne, že pacienta lze umístit na záchytnou stanici, nebo je únosný k pobytu na psychiatrii nebo na jiném odborném oddělení, tak toto by mělo být vymahatelné. Podmínkou je zakotvení ve vyhlášce, že pacient musí být z interny na tato oddělení přijat nebo alespoň zde vyšetřen a nikoliv apriori odmítán.

5. Psychiatrická oddělení stejně tak záchytné stanice (detoxikační centra) mají přísná pravidla, takže ani pacienty s málo významnou intoxikací a sebevražednými sklony nejsou ochotny přijmout, dokud nejsou při zcela plném vědomí. Důvodem je údajná neschopnost se o pacienta postarat. Na interním oddělení tito nemocní stejně leží na standardních lůžkách bez jakékoliv monitorace s rizikem, že dokonají své sebevražedné myšlenky například skokem z okna, protože interní oddělení není nijak zabezpečeno. 

6. Přebujelá administrativní práce:

a) Lékaři i sestry, kterých je kritický nedostatek, jsou zaměstnáváni zbytečnou administrativou.

b) Rovněž kontrolní a auditorská činnost je nadměrná. Někdy se zdá, že je dnes více auditorů než zdravotníků. Snad každý týden je audit na něco. Ale nikdy ne na zdravotnické problémy, problémy zdravotníků či na kvalitu péče. Pro audit je důležitá dokumentace: „čím více papírů, tím lépe“. Málokdo si potom uvědomuje, že čím více auditorů a kontrolní činnosti, tím méně času na pacienty. To co dnes zabírá papírová práce je zcela nepředstavitelné.

Interní oddělení jsou tedy stále více zneužívána a přetěžována a nucena nahrazovat selhávající segmenty péče. Za současných podmínek již nejsme schopni garantovat úroveň péče, musíme odmítat hospitalizaci pacientů, kteří by jinak měli být spíše přijati, předčasně propouštět ne zcela doléčené a stabilizované nemocné a tak stále více riskovat zdraví spoluobčanů a vlastní bezúhonnost, protože se množí, někdy i oprávněné stížnosti a trestní oznámení nespokojených pacientů. 

Tuto situaci nelze dále tolerovat a jasně deklarujeme, že předáváme zodpovědnost za zdraví našich pacientů na MZ ČR a další státní orgány. Vzhledem k tomu, že není připraven program, který by tuto situaci řešil, překládáme vlastní návrh.

1. Je nutné obnovit funkci LPS, včetně výjezdu lékařů, tak jak tomu bylo dříve. Praktičtí lékaři mají zákonnou povinnost se na těchto službách podílet, nikdo to však důsledně nevyžaduje. Je třeba podmínit kapitační platby pojišťoven lékařům do určitého věku účastí v LPS službách 1- 2x měsíčně dle potřeby regionu.

2. Pokud přijde pacient na nemocniční ambulanci bez doporučení lékaře - je třeba umožnit jeho vyšetření, uzavřít stručnou zprávou odpovídající dokumentaci LPS, tedy neprovádět zbytečně zatěžující cílené vyšetření.

3. Odmítnutí pacienta přicházejícího s doporučením musí být hrazeno jako vyšetření komplexní.

4. Je nutné zvážit zpoplatnění výjezdu ZZS, aby nebyla používána jako taxislužba poskytovaná zdarma. Pokud půjde o život, tak například 300 Kč je částka nicotná, pokud půjde o zneužití pak je zcela přiměřená.

5. Je nutné omezit administrativu ale i činnost akreditační a zbytečné audity.

Závěr

Tento dopis není ani vydíráním (opravdu nejde především o mzdy) ani nátlakem. Je vyjádřením našich reálných obav o budoucnost našeho zdravotnictví. Kdykoliv jsme ochotni o nastíněných tématech a problémech jednat a rádi se pokusíme o nalezení řešení v nelehké situaci.

Za výbor České internistické společnosti ČLS JEP:

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM MUDr. Luboš Kotík, CSc.

 Předseda společnosti Vědecký sekretář

Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. – 1. místopředseda

Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. – 2. místopředseda

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. – 3. místopředseda

Členové výboru:

Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc.

Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

MUDr. Jana Lacinová

MUDr. Jan Nedvídek

Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA

Prim. MUDr. Petr Svačina

Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc.

Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.

Doc. MUDr. Jan Václavík, Ph.D.

Prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

MUDr. Milan Tržil

MUDr. Jiří Orság

MUDr. Jan Škrha, jr.

Za Krajské konzultanty České internistické společnosti ČLS JEP:

Prof. MUDr. Michal Kršek, CSc.

Prim. MUDr. Jan Nebáznivý

Prim. MUDr. Jaroslav Žák

Prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.

Prim. MUDr. Pavel Havránek

Prim. MUDr. Jaroslav Točík

MUDr. Jiří Latta

Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.

MUDr. Petr Vojtíšek, CSc.

Prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc.

Doc. MUDr. Arnošt Martínek, CSc.