Dvacet nejčastějších mýtů o tuberkulóze a jaká je skutečnost

Mýtus č. 1: Za socialismu u nás tuberkulóza nebyla, v posledních letech jí ale přibývá

Skutečnost: Nikdy nebyl výskyt tuberkulózy v České republice tak nízký, jako je 
v současnosti. Počty hlášených případů tuberkulózy v ČR byly v letech 1960, 1970, 1980, 1990, 2000, 2010 a 2020 následující: 15 451, 7789, 4962, 1937, 1442, 680 a 368. Je možné, že s tím, jak případů tuberkulózy ubývá, jsou jednotlivé případy coby zajímavost více medializovány, což může vzbudit dojem, že tuberkulózy u nás přibývá.

Mýtus č. 2: Nakažený rovná se nemocný

Skutečnost: Na světě je tuberkulózními bacily infikována téměř čtvrtina populace, v ČR počet infikovaných neznáme, odhadován je ve statisících, některé odhady uvádí až 14 procent populace. Hovoříme o tzv. latentní tuberkulózní infekci (LTBI). Infikovaní o své nákaze zpravidla nevědí a nejsou infekční pro okolí. LTBI se zjišťuje tuberkulinovým kožním testem nebo tzv. IGRA metodami (např. Quantiferonový test). Jen asi u deseti procent infikovaných se v průběhu života rozvine aktivní tuberkulóza, nejvyšší riziko je v prvních letech po infekci. Reaktivace infekce však není vyloučena ani po několika desítkách let. K reaktivaci LTBI přispívá pokles imunity. 

Mýtus č. 3: Počet hlášených případů rovná se skutečný počet nemocných

Skutečnost: I když se snažíme o maximální úplnost hlášení (např. povinností 
příslušného lékaře hlásit každý případ tuberkulózy stejně jako povinností laboratoře hlásit všechny pozitivní výsledky mykobakteriologických vyšetření a porovnáním těchto nezávislých hlášení), tak jako u řady jiných (infekčních) onemocnění i u tuberkulózy je třeba počítat s tím, že ne všechny případy jsou diagnostikovány a hlášeny, a to z nejrůznějších důvodů. Notifikace a incidence (či v relativním vyjádření notification rate a incidence rate) tak nejsou synonyma. První vyjadřuje počet hlášených případů (na 100 tisíc obyvatel), druhý termín pak obvykle odhadovaný skutečný počet případů (na 100 tisíc obyvatel). 

Např. pro Českou republiku a většinu ostatních vyspělých zemí s nízkou náloží tuberkulózy počítá WHO s incidencí arbitrárně o 15 procent vyšší, než je notifikace. Pro rozvojové země či země s vyšším výskytem tuberkulózy je však odhad incidence tuberkulózy kalkulován jinak a notifikace a odhad incidence se mohou lišit výrazněji. Toto platí např. i pro Ukrajinu. Pro úplnost je třeba zmínit, že se lze setkat i s opačnou situací, kdy jsou hlášeny jako tuberkulózy případy, které později jako tuberkulózy potvrzeny nejsou. 

Mýtus č. 4: Tuberkulózu u nás mají především cizinci (z východu)

Skutečnost: Téměř dvě třetiny případů tuberkulóz jsou v ČR hlášeny u osob narozených v ČR. Podíl cizinců (přesněji osob narozených mimo ČR) na tuberkulóze u nás je tak stále menšinový. Je ale skutečností, že tento podíl trvale roste. Při klesajícím trendu celkového výskytu tuberkulózy u nás to však nelze vnímat jednoznačně negativně, neboť to znamená, že klesá výskyt tuberkulózy u osob narozených v ČR.

Mýtus č. 5: Obávám se nákazy tuberkulózou od bezdomovců, např. v MHD

Skutečnost: Tuberkulóza se šíří kapénkami, vzdušnou cestou. K nákaze je však třeba relativně dlouhý kontakt s nemocným, uvádí se alespoň osm hodin, je-li nemocný mikroskopicky pozitivní ze sputa. Při jen kultivační pozitivitě ze sputa je udávaná doba dokonce 40 hodin. Nejčastěji se tak nakazí rodinní příslušníci nemocného, blízcí přátelé či spolupracovníci. Letmý kontakt k nákaze nevede.

Kdyby tomu bylo jinak, nemocných tuberkulózou bychom u nás neměli ročně 
méně než 400, ale řádově více. Tuberkulóza v tomto ohledu není chřipka či covid-19. Nákaza tuberkulózou v MHD je tak krajně nepravděpodobná.

Mýtus č. 6: Vyšetření na tuberkulózu by mělo být podmínkou získání zdravotního (potravinářského) průkazu, např. u kuchařů 

Skutečnost: Jistě, představa kuchaře s tuberkulózou není příjemná, ale nákazy 
tuberkulózou např. v restauraci či jídelně se obávat nemusíme. Tuberkulóza se šíří kapénkami, vzdušnou cestou. K nákaze je však třeba relativně dlouhý kontakt s nemocným. Nákaza pitím, jídlem, nádobím, potřesením ruky apod. je prakticky vyloučena.

Mýtus č. 7: Nemocné tuberkulózou je nutné dlouhodobě izolovat v nemocnici

Skutečnost: Podle platné české legislativy musejí být všichni tuberkulózně nemocní izolováni (alespoň v  počátcích léčby) v nemocnici (na lůžkovém oddělení tuberkulózy), a to dokonce již při podezření na tuberkulózu. Tento postup však není doporučován WHO a  je kritizován mnoha odborníky i v ČR. Skutečně není medicínský důvod, proč by nemocní, jejichž klinický stav to umožňuje, kteří mají zájem na svém zdraví a zdraví ostatních, jsou ochotni a schopni sami užívat antituberkulotickou léčbu, používat ochranu úst a nosu a docházet na kontroly, museli být izolováni v nemocnici, a ne v domácích 
podmínkách. 

Na druhou stranu stát musí mít možnost nařídit izolaci za hospitalizace u osob, které tyto podmínky nesplňují. Infekčnost většiny tuberkulózně nemocných po zahájení léčby strmě klesá, za dva až tři týdny jsou nemocní zpravidla neinfekční. Zcela absurdní je pak požadavek na izolaci u neinfekčních forem tuberkulózy. 

Mýtus č. 8: Všichni tuberkulózně nemocní jsou infekční pro okolí

Skutečnost: Infekční pro okolí jsou především nemocní s tuberkulózou plic, která je mikroskopicky pozitivní ze sputa. Infekční mohou být i pacienti s pouze kultivační pozitivitou ze sputa. Pacienti s plicní tuberkulózou, která je mikroskopicky a kultivačně negativní ze sputa, infekční nejsou, stejně jako nejsou běžně infekční pacienti s mimoplicní tuberkulózou.

Mýtus č. 9: Většina případů tuberkulózy je aktivně vyhledána

Skutečnost: V ČR je asi 70 procent případů tuberkulózy zjištěno vyšetřením pro 
obtíže nemocného, zbylých asi 30 procent případů je zjištěno vyšetřením kontaktů s tuberkulózou, pitvou, kontrolou osob rizikových skupin a náhodně. Hromadné snímkování ze štítu (abreografie) se již několik desítek let neprovádí z důvodu nízkého výskytu tuberkulózy a relativně vysoké radiační zátěži 
vyšetření.

Mýtus č. 10: Screening nákazy/onemocnění tuberkulózou u ukrajinských uprchlíků je jednoznačně doporučován

Skutečnost: Obecně otázka screeningu migrantů na tuberkulózu je jedna z nejobtížnějších a nejkontroverznějších otázek v oblasti kontroly tuberkulózy. Jak zastánci, tak odpůrci screeningu mají řadu dobrých argumentů pro svůj postoj. Proto i státy k této problematice přistupují různě. To platí i pro screening tuberkulózy u uprchlíků v souvislosti s probíhající válkou na Ukrajině. Počet hlášených případů tuberkulózy na Ukrajině v roce 2020 na 100 tisíc obyvatel činil 45, odhad incidence byl 73/100 tisíc obyvatel; 33 procent plicních tuberkulóz bylo rifampicin rezistentních/multirezistentních (multirezistence znamená rezistenci nejméně ke dvěma nejúčinnějším antituberkulotikům – rifampicinu a isoniazidu) a 22 procent případů tuberkulóz bylo u HIV pozitivních. Poměr postižení mužů a žen činil 2,4. Po zohlednění věkové struktury uprchlíků a převahy žen mezi uprchlíky činí roční odhad nových případů tuberkulózy 44/100 tisíc uprchlíků. WHO Ukrajinu neřadí mezi státy s vysokým výskytem tuberkulózy (hranice je zde 100/100 tisíc obyvatel, pro srovnání globální incidence tuberkulózy je 127/100 tisíc obyvatel). WHO ani ECDC (Evropské středisko pro kontrolu nemocí) systematické testování všech uprchlíků z Ukrajiny na infekci TBC a screening onemocnění TBC s poukazem na pravděpodobně nízký záchyt onemocnění, nejasnou nákladovou efektivitu a možnou stigmatizaci nedoporučuje. 

Naproti tomu Česká pneumologická a ftizeologická společnost JEP doporučuje, aby všichni přistěhovalci ze zemí s výskytem tuberkulózy vyšším než 60/100 tisíc obyvatel (tj. i uprchlíci z Ukrajiny) s výjimkou těhotných žen měli prohlídku na možnou přítomnost tuberkulózy před nástupem do školky, školy a práce. Prohlídka by byla v rozsahu cíleného vyšetření s důrazem na epidemiologickou anamnézu a zahrnovala by provedení skiagramu hrudníku. Toto doporučení s ohledem na velmi vysoký výskyt rezistentních forem tuberkulózy na Ukrajině spolupodepsal za Národní jednotku dohledu and tuberkulózou FN Bulovka též autor článku.

Mýtus č. 11: Ukrajinské dítě s nezjištěnou tuberkulózou v mateřské školce představuje významné riziko pro české, proti tuberkulóze neočkované spolužáky

Skutečnost: Malé děti jsou jen zřídka zdrojem nákazy tuberkulózou. Zdrojem nákazy tuberkulózou jsou zpravidla dospělí, případně adolescenti. To však neznamená, že by včasné zjištění tuberkulózy u malých dětí nebylo důležité.

Mýtus č. 12: Nechám si vyšetřit protilátky proti tuberkulóze, abych věděl, jak na tom jsem s odolností proti tuberkulóze

Skutečnost: Role humorální imunity je u tuberkulózy kontroverzní, protilátky se 
u tuberkulózy běžně nevyšetřují.

Mýtus č. 13: Nejdůležitějším opatřením v kontrole tuberkulózy je očkování

Skutečnost: Tuberkulóza se neřadí mezi očkováním preventabilní onemocnění. Očkování proti tuberkulóze (BCG vakcinace, kalmetizace) neumí zabránit tuberkulóze plic dospělých. Zatímco kontrola některých infekčních onemocnění zcela jednoznačně stojí na očkování (spalničky, poliomyelitida a mnoho dalších), u tuberkulózy má očkování spíše jen omezený význam (mimochodem, některé státy BCG vakcínu nikdy nepoužívaly, nebo jen velmi omezeně) a mnohem důležitější je zajištění včasné a řádné antituberkulotické léčby nemocných. Význam kalmetizace spočívá v prevenci závažných forem dětské tuberkulózy (bazilární meningitida, miliární tuberkulóza). Účinnost vakcíny je zde přes 80 procent. 

Mýtus č. 14: Jsem očkován, tuberkulózou tak neonemocním

Skutečnost: BCG vakcína má jen velmi omezenou účinnost na nejčastější formu 
tuberkulózy, tj. tuberkulózu plic dospělých. Většina nemocných tuberkulózou v ČR byla v minulosti očkována, byť toto samo o sobě mnoho o účinnosti vakcíny nevypovídá. I když jsme téměř všichni v ČR, kdo jsme narozeni před rokem 2011, kalmetizováni, můžeme tuberkulózou onemocnět.

Mýtus č. 15: Experiment přerušení očkování ve třech krajích ČR v letech 1986–1993 jasně ukázal, že je třeba v plošném očkování proti tuberkulóze pokračovat

Skutečnost: Sami autoři studie (Trnka L., Daňková D., Švandová E.) v roce 1993 publikují, že výsledky experimentu ukazují, že přechod z plošné BCG vakcinace k selektivní vakcinaci novorozenců ve vysokém riziku lze doporučit. Pro dokreslení počty hlášených případů tuberkulózy v ČR v letech 1986 a 1993 byly 2553 a 1864, v roce 2010 (rok zrušení plošné kalmetizace) bylo hlášeno 680 případů 
a v současnosti (rok 2020) je to 368 případů.

Mýtus č. 16: Byla chyba zrušit očkování proti tuberkulóze

Skutečnost: Plošné očkování novorozenců proti tuberkulóze v ČR bylo ukončeno v roce 2010, kdy bylo nahrazeno očkováním novorozenců ve vyšším riziku tuberkulózy. Nejčastější indikací pro očkování je původ dítěte či rodičů dítěte v zemi s vyšším výskytem tuberkulózy. Seznam států s vyšším výskytem tuberkulózy podle aktuálních dat WHO zveřejňuje každoročně Ministerstvo zdravotnictví na svém webu. Hranice pro vyšší výskyt tuberkulózy je zde stanovena na 40/100 tisíc obyvatel. Podmínky očkování upravuje vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, v platném znění. 

I po přechodu k selektivní BCG vakcinaci pokračoval v České republice klesající trend výskytu tuberkulózy. V roce 2020 byly hlášeny jen dva případy tuberkulózy u dětí do 15 let věku. Současně podle očekávání dramaticky poklesl počet nežádoucích reakcí po BCG vakcinaci. Ta přitom až do roku 2010 představovala s odstupem nejčastější příčinu nežádoucích účinků po jakémkoliv očkování. 

Obdobně jako ČR přistupuje v současnosti ke kalmetizaci naprostá většina států s obdobnou epidemiologickou situací tuberkulózy, případně proti tuberkulóze neočkuje vůbec. Určitou daní za zrušení plošné kalmetizace je výskyt 10–20 případů aviární krční lymfadenitidy u dětí do pěti let věku za rok. BCG vakcína totiž pravděpodobně poskytuje určitou míru ochrany proti tomuto onemocnění. 

Mýtus č. 17: Účinnost očkování proti tuberkulóze lze posoudit tuberkulinovým testem

Skutečnost: Výsledek tuberkulinového kožního testu po očkování proti tuberkulóze o účinnosti vakcíny nevypovídá, tuberkulinový test by se za tímto účelem provádět neměl.

Mýtus č. 18: Účinnost očkování proti tuberkulóze lze prodloužit přeočkováním

Skutečnost: BCG revakcinace má jen malý, nebo nemá vůbec žádný efekt a WHO ji nedoporučuje provádět ani ve státech s vysokým výskytem tuberkulózy.

Mýtus č. 19: Očkování proti tuberkulóze má smysl jen do jednoho roku věku

Skutečnost: WHO doporučuje BCG vakcinaci ve státech s  vysokou incidencí tuberkulózy, a to co nejdříve po narození, případně při nejbližší příležitosti. Účinnost BCG vakcíny je nejvyšší u novorozenců. Hranice jednoho roku věku pro BCG vakcinaci není v současnosti WHO uváděna, vakcína je účinná při podání i dětem starším jednoho roku věku, i u školních dětí, byť méně. I naše vyhláška o očkování u očkování proti tuberkulóze u dětí ve vyšším riziku tuberkulózy žádnou horní věkovou hranici neuvádí.

Mýtus č. 20: Spolehlivá data o výskytu tuberkulózy v ČR nejsou dostupná

Skutečnost: Spolehlivá data o výskytu tuberkulózy v ČR jsou každoročně publikována na webu ÚZIS ČR. Data jsou též předávána WHO a ECDC, které je publikuje na svém webu.

Autor: MUDr. Jiří Wallenfels

Národní jednotka dohledu nad tuberkulózou, FN Bulovka, Praha

Foto: Shutterstock