Krvetvorba má jasný řád, ale někdy se naruší, a to může vést k rozvoji leukemie a dalších krevních nemocí, říká přední český lékař a vědec profesor Doubek

Když jste už na škole zkoušel chirurgické obory, nebyl to podle vašich slov váš šálek čaje. Nakonec jste zakotvil na oddělení hematologie. Co vás na oboru zaujalo?

K hematologii jsem se dostal trošku náhodou, protože ve Fakultní nemocnici Brno na hematoonkologické klinice bylo volné místo, tak jsem nabídky využil. Tento obor mi postupně přišel velmi atraktivní, protože za celou dobu mého působení v něm bylo dosaženo obrovských pokroků. Ještě před 25 lety jsme viděli pacienty s některým z typů leukemie, jak ve většině případů umírali. Dnes už ale máme řadu nových léků, které takovým lidem významně prodlužují život, a dokonce některé i vyléčí. To se týká například chronické myeloidní leukemie. Podobný posun nastal u chronické lymfocytární leukemie, kde jsme pacienty s defektem genu TP53 (nejdůležitější nepříznivý prognostický a prediktivní faktor u pacientů s chronickou lymfocytární leukemií, pozn. red.) nebo delecí části chromozomu 17 ještě před 10 lety léčili jen obtížně. Nemocným nefungovala tehdy dostupná léčba a my jsme marně hledali lék, který by jim pomohl. Dnes účinné léky máme, a pokud se podíváme na křivky přežití nemocných s chronickou lymfocytární nebo myeloidní leukemií, tak v podstatě kopírují přežití jejich vrstevníků bez těchto onemocnění.

Právě posouvání hranice léčby vás na hematologii nejvíce motivovalo? 

My jsme už v dobách, kdy jsem začal pracovat na hematoonkologické klinice, uměli řadu krevních nemocí léčit, a dokonce vyléčit, ale vůbec jsme netušili, že naše úspěšnost může být ještě mnohonásobně vyšší. K práci v oboru hematologie mě motivovalo také to, že na řadu kolegů ještě z dob studia působily hematologické choroby poněkud odtažitě. V rámci výuky patologie nebo vnitřního lékařství se někdy hůře chápou – jak vznikají, jak se projevují. Když ale do oboru hematologie proniknete, zjistíte, že krvetvorba má vlastně jasný řád. Tento řád odráží i krevní onemocnění. Jakmile jsem to pochopil, začala mě hematologie bavit ještě víc. 

Leukemie u dětí versus u dospělých

Můžete mně i čtenářům vysvětlit základní rozdíly mezi jednotlivými typy leukemie? 

V základu rozdělujeme leukemie na akutní a chronické. Jak už z názvu vyplývá, akutní probíhají rychle a chronické pozvolna. Chronickou leukemii zjistíme často zcela náhodně díky preventivním prohlídkám nebo při předoperačním vyšetření. Lidé totiž nemají ze začátku žádné nebo velmi mírné příznaky. U chronické leukemie se buňky v těle hromadí a nepodléhají buněčné smrti tak, jak by měly. Čímž se proces liší od akutní leukemie, kde se mladé buňky přehnaně množí a nevyzrávají do zralejších forem. I proto je průběh daleko rychlejší a příznaky významnější.

Dále dělíme leukemie podle krevní řady, ze které vychází. Buď je tedy přítomno více tzv. lymfocytů (lymfocytární nebo lymfatická leukemie), anebo je problém u myeloidní řady, což jsou různé typy bílých krvinek, ale i červených krvinek a krevních destiček, a výsledkem jsou myeloidní leukemie.

Leukemie je spíše onemocnění starších lidí. Výjimkou je ale akutní lymfoblastická leukemie, která naopak častěji postihuje děti. Stále tento fakt trvá? A jaká je její prognóza?

Akutní lymfoblastická leukemie je dokonce nejčastějším nádorovým onemocněním u dětí. Dobrou zprávou je, že u nich má výbornou prognózu. V současné době se vyléčí naprostá většina dětí. U dospělých je prognóza vyléčení a přežití horší, ale i zde díky moderní léčbě dochází k významnému zlepšení. Dospělých přežívá dlouhodobě zhruba 60 % z nemocných, z dětí žijí dál normální život téměř všechny.

Především u chronické leukemie jsou příznaky velmi mírné. Jsou přesto nějaké varovné signály, kterých bychom si měli všímat?

Bohužel typické příznaky v podstatě nejsou. Někdo může mít větší sklon i k banálnějším infekcím, krvácivé projevy (ale opravdu drobné, např. na kůži), zvětšení uzlin, zvětšení sleziny, což je také někdy složité rozpoznat. Až časem vede zvětšená slezina k zažívacím potížím. Jakmile má ale dotyčný i drobné příznaky, které dlouhodobě nemizí, mělo by se přemýšlet nad podrobnějším vyšetřením krve a krevního obrazu.

Lze leukemii zjistit již v rámci preventivního vyšetření krve u praktického lékaře? 

Naprostá většina leukemií se projevuje nějakou změnou v krevním obrazu. Musí se ale udělat toto vyšetření včetně rozpočtu bílých krvinek, někdy nestačí jen vyšetření celkového počtu bílých krvinek. Jestliže je toto vyšetření v normě, je nepravděpodobné, že by měl vyšetřovaný leukemii.

Rodinná predispozice k leukemii

Jakou roli hraje v leukemii genetika? A mohou si lidé nechat vyšetřit přítomnost genu, který zvyšuje riziko onemocnění touto nemocí?

Predispozice u leukemie jsou. Funguje zde stejný mechanismus jako například u genů BRCA1 a BRCA2 (mutace v těchto genech zvyšují riziko některých zhoubných nádorů – zejména rakoviny prsu a vaječníků, pozn. red.) nebo u genů predisponujících ke vzniku rakoviny střev a konečníku. V posledních 10 letech se o vrozených dispozicích k leukemiím mluví častěji a jsou součástí nových klasifikací krevních nemocí. Vrozená predispozice k rozvoji krevních nemocí se týká přibližně 5 až 10 % případů leukemií. V minulosti jsme se například setkali s tím, že nemocný léčený pro leukemii měl kostní dřeň transplantovanou od sourozence, ale po delší době došlo u tohoto pacienta k návratu nemoci. Při vyšetření buněk se zjistilo, že se nevrátila původní leukemie, nýbrž že nyní pochází z buněk dárce – sourozence, který měl stejnou predispozici k onemocnění. 

Určitě ale nemá smysl paušální genetické vyšetření u všech osob, které nemají v rodině žádný výskyt krevní nemoci nebo pokud samy neonemocní krevním onemocněním v mladším věku. Vlivů způsobujících leukemie existuje celá řada. U chronické lymfocytární leukemie je také popsán familiární (rodinný) výskyt nemoci – pokud někdo v rodině touto nemocí onemocní, příbuzní mají vyšší pravděpodobnost jejího propuknutí. V případě této nemoci ale nejde o jeden zděděný gen, nevíme, jestli je příčina čistě genetická, nebo zda hraje větší roli prostředí, ve kterém příbuzní společně žijí, požívají podobná jídla nebo mají podobnou práci. 

S panem profesorem Mayerem jste měli v rámci jednoho evropského hematologického kongresu prezentaci týkající se akutní lymfoblastické leukemie a zaznamenali jste velký zájem, protože jste vlastně dokázali doložit predispozice u tohoto onemocnění. 

Nutno podotknout, že řada českých hematologů se evropských nebo amerických hematologických kongresů účastní pravidelně a prezentují tam velice zajímavé a nové poznatky. Pokud jde o naši tehdejší prezentaci, popsali jsme případ pacientky, která byla v dětství v 80. letech léčena pro akutní lymfoblastickou leukemii. Už tehdy měla sníženou hladinu krevních destiček, což přetrvávalo i po vyléčení z nemoci. V dospělosti se jí narodily dvě děti, které také měly sníženou hladinu krevních destiček, a stejný nález měl i tatínek nemocné, což nás zaujalo, a začali jsme pátrat, proč se tak děje. Nakonec jsme objevili, že dané snížení počtu krevních destiček bylo způsobeno právě predispozicí ke snížení počtu destiček spojenou s rizikem rozvoje akutní lymfoblastické leukemie. Takový nález tehdy nebyl nikdy nikde popsán. Velice složité bylo před 20 lety provést podrobné vyšetření, které by zjistilo, zda se nejedná o vrozenou poruchu nějakého genu. Tehdy to u nás nikdo neuměl. Vzorky krve jsme proto tehdy posílali do laboratoří v Itálii a ve Spojených státech amerických, až nakonec byl objeven gen, který hraje roli v dědičných predispozicích ke krevním nemocem. Dnes už je tento tehdy nový podtyp leukemie součástí klasifikace krevních nemocí od Světové zdravotnické organizace a vyšetření provádí řada laboratoří.

Zkoumáte v současné chvíli nějaký další případ, ve kterém je šance na objevení dalšího genu způsobujícího predispozice k leukemii?

Dnes vyšetřujeme řadu nemocných s podezřením na dědičný původ krevní nemoci. Využíváme moderní metody a vše jde mnohem rychleji. Analýzy můžeme provádět u nás ve výzkumných laboratořích ve Středoevropském technologickém institutu nebo na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Využíváme i data z analýz genomů – veškeré DNA v lidské buňce –, se kterými naše nálezy srovnáváme. První kompletní genom člověka byl popsán asi v roce 2007 a dnes už máme popsány stovky tisíc lidských genomů. 

V České republice proběhl projekt „1000 českých genomů“; kdy byl vyšetřen genom 1000 zdravých Čechů. V rámci tohoto projektu probíhalo vyšetření variant genů, které se vyskytují v české populaci. Do projektu byli zařazeni lidé, kteří se narodili v České republice a jejichž rodiče pochází ze stejného kraje jako vyšetřované osoby. Nalezených genetických variant je obrovské množství a některé mohou být spojeny s vyšším rizikem nějakého onemocnění, ale nejde to často říct zcela jednoznačně. Je potřeba podrobnější výzkum konkrétní změny. V současnosti tak máme možnost u každého jedince, u něhož je podezření na rodinný výskyt leukemie, vyšetřit panel řady genů, a pokud najdeme už popsanou změnu spojenou s nemocemi a rizikem rozvoje nemoci, víme, že ji má. Pokud najdeme ještě nepopsanou změnu, musíme ji došetřit. Takových případů už jsou jen desítky a brzy se stanou běžnou součástí medicínské praxe. 

Incidence leukemie posledních 30 let spíše roste

Zhruba v roce 2015 přibývalo v České republice 1000 nových případů leukemie za rok. Změnila se v tomto směru incidence nemoci?

U většiny leukemií a dalších krevních nádorů se zdá, že dochází k nárůstu počtu nových případů onemocnění. Je to trend posledních 20–30 let. Například incidence u chronické lymfocytární leukemie vzrostla ze čtyř na téměř šest nových případů na 100 000 obyvatel a rok. Výjimkou je chronická myeloidní leukemie, jejíž výskyt nových ročních případů stagnuje, nebo dokonce mírně klesá. 

Ještě větší růst ale zaznamenáváme u prevalence, tedy v počtu nemocných, kteří mezi námi žijí. U již zmíněné chronické lymfocytární leukemie je to z asi 30 lidí na 60 lidí na 100 000 obyvatel. Tím, že nemocným prodlužujeme život, také více navštěvují naše ambulance, a to dlouhodobě, protože je nadále sledujeme. Výrazně se tím zvedá zátěž zdravotního systému. Navíc se stárnutím přichází další a další nemoci, takže rozhodně vyléčením leukemie kontroly u lékařů nekončí. A tento trend bude pokračovat. Lidem se prodlužuje život a oni se budou dožívat dalších a dalších jiných nemocí.

Z jakého důvodu zrovna křivka u chronické myeloidní leukemie stagnuje? 

U chronické myeloidní leukemie je jasný vliv zevních faktorů, jako například radioaktivního záření. Jak se podobné zevní faktory eliminují, dochází k tomu, že je tato nemoc diagnostikována spíše méně často. Na druhou stranu u chronické lymfocytární leukemie, kde pozorujeme nárůst případů, hraje významnou roli antigenní stimulace (imunitní systém je v kontaktu s nějakými antigeny, částicemi ze zevního prostředí, pozn. red.) a věk. Prodlužující se věk lidí vede k tomu, že se častěji dožívají některých leukemií. Ale tato data musí být ještě dále zkoumána. Moje informace vychází ze statistiky Ústavu zdravotnických informací a statistiky.

Co konkrétně si mohu pod antigenní stimulací představit?

Okolo nás existuje spousta různých drobných částic – pylů, alergenů, chemických látek, plastů, smogu, ... Je možné, že to mohou být jedny z těchto faktorů. Mnoho studií například prokázalo, že nám v organismu kolují plasty. Je složité podat jednoznačný důkaz, co stojí za vyšším výskytem leukemií nebo i dalších typů rakoviny, ale toto mohou být jedny z faktorů. Dalším faktorem je už zmíněná prodlužující se délka života a s tím přicházející nemoci doprovázející stáří. K těmto nemocem patří i leukemie. 

Vzhledem k tomu, že se zabýváte nemocí i vědecky, jaký měl covid-19 a potažmo i očkování vliv na vývoj leukemie v populaci? Proběhly studie?

Nutno na začátek říct, že případů leukemie přibývalo již před dobou covidovou. Jak jsem řekl, tento trend trvá posledních 20 až 30 let. Dokonce v době covidu se incidence chronické lymfocytární leukemie snížila, což ale bylo asi způsobeno tím, že se ne všechna data tehdy zadávala do databází. Covid sehrál roli určitě v tom, že u některých krevních nemocí byla úmrtnost na covid v populaci v prvních vlnách vyšší. Postupně, jak se virus vyvíjel, byl průběh mírnější. Covid je tady pořád, každý týden vyšetřujeme pacienty a jsou mezi nimi covid pozitivní. Už ale nejsme svědky takové úmrtnosti. Covid tedy ovlivnil spíše péči o nemocné, protože jsme museli více času věnovat řešení infekčních komplikací v jeho důsledku. Vyšší výskyt krevních nemocí jsme ale v důsledku covidu nezaznamenali a je velmi složité říct, jestli na tento výskyt má vliv očkování. Výskyt leukemií nezaznamenal po době covidu nějaký zlom, například po spuštění očkování mRNA vakcínami. 

V diskuzích také zaznívají pochyby v tom, že přibylo mladších lidí postižených mrtvicí nebo nemocemi rakovinového původu. V tomto změnu také nevnímáte ani dle statistik?

V rámci leukemií nezaznamenáváme jednoznačný nárůst výskytu u mladších ročníků. Pokud vím, u nádorů typu rakoviny prsu, plic, slinivky nebo žaludku, tam se zdá, že nemocných v mladším věku přibývá, ale nemáme to zatím objektivně potvrzené. Svou roli sehrává mix faktorů, o kterých jsme mluvili již na začátku. Prostředí kolem nás se mění, jsme více ve stresu, dýcháme jiný vzduch a působí mnoho dalších vlivů.

Na jakých dalších nových způsobech léčby leukemie se pracuje? A které další aktivity chrání lékaře Michaela Doubka před vyhořením? Přečtěte si v druhé části rozhovoru, který vyjde již brzy.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: užito se souhlasem profesora Michaela Doubka